Сочетание периндоприла и амлодипина как оптимальная основа для реализации желаемых клинических эффектов в лечении артериальной гипертензии с помощью фиксированной комбинации препаратов

Как известно, главной задачей при лечении пациен­та с артериальной гипертензией (АГ) является дости­жение целевого уровня артериального давления — АД (Европейские рекомендации по лечению АГ и 4-я редакция Российских рекомендаций по лечению АГ). Однако у боль­шинства пациентов для достижения и поддержания АД на уровне <140/90 мм рт.ст. требуется назначение как мини­мум двух препаратов. Принципиальные задачи рациональной антигипертензивной комбинации хорошо известны:

• обеспечить одновременное воздействие на 2 звена патоге­неза АГ и более;
• усилить эффекты (влияние на АД и органопротекция) за счет действия на одно звено патогенеза разными средс­твами;
• блокировать контррегуляторные механизмы;
• уменьшить частоту побочных эффектов.

Согласно рекомендациям ESH/ESC «антигипертензивные препараты различных классов можно комбинировать, если они обладают различными и комплементарными механиз­мами действия; если есть доказательные данные, демонс­трирующие, что антигипертензивный эффект комбинации более выражен, чем аналогичные эффекты каждого отдельно взятого препарата; если комбинация имеет хороший профиль переносимости».

С этих позиций рациональность комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и дигидропиридинового антагониста кальция выглядит оптимальной. Однако в настоящее время имеется несколько подобных ком­бинаций (периндоприл аргинин + амлодипин, лизиноприл + амлодипин), поэтому врач вновь оказывается перед необхо­димостью осознанного выбора оптимальной из них. В связи с этим большое значение приобретают не только особенности фармакодинамических эффектов отдельных составляющих комбинации, но и доказанность их влияния на конечные и суррогатные точки по ним.

С формальной позиции комбинация периндоприла и амло­дипина обладает синергизмом в отношении антигипертензивного эффекта: вазодилатация, индуцированная релаксацией сосудов вследствие блокады кальциевых каналов L-типа амлодипином, потенцируется вазодилатацией, вызванной сни­жением концентрации ангиотензина II в плазме в результате ингибирования АПФ периндоприлом. Принципиально важным представляется то, что периндоприл и амлодипин дейс­твуют на различном уровне эффекторной гладкой мышечной клетки (ГМК) сосудов (рис. 1) и оказывают синергетический антипролиферативный эффект (рис. 2).

Рисунок 1. Синергизм комбинации ИАПФ (периндоприл) и АК (амлодипин).

Рисунок 2. Синергизм комбинации ИАПФ (периндоприл) и АК (амлодипин).

Кроме того, по многим другим важным фармакодинамичес- ким эффектам периндоприл и амлодипин оказывают взаим­ное усиление (табл. 1—4).

Таблица 1. Фармакодинамические эффекты комбинации периндоприла с амлодипином: влияние на сосуды.

Таблица 2.Фармакодинамические эффекты комбинации периндоприла с амлодипином: влияние на сердце.

Таблица 3.Фармакодинамические эффекты комбинации периндоприла с амлодипином: влияние на почки.

Таблица 4.Фармакодинамические эффекты комбинации периндоприла с амлодипином: системные эффекты.

Для лучшего понимания потенциальных возможностей комбинирования периндоприла и амлодипина важно отме­тить их отличительные черты по сравнению с другими пред­ставителями в своих группах лекарственных средств.

Амлодипин

Антигипертензивная эффективность. Амлодипин обладает в 8—12 раз более выраженным сродством, чем другие дигидропиридиновые антагонисты кальция, в отношении ГМК сосу­дов по сравнению с кардиомиоцитами и наиболее длительным гипотензивным действием за счет большого периода полувыведения (35—50 ч). Это обеспечивает контроль АД в течение суток и позволяет предупреждать ранний утренний подъем АД независимо от времени приема препарата (утром или вечером один раз в сутки) [1, 54]. Как и для ингибиторов АПФ максимальный гипотензивный эффект при приеме амлодипи- на наступает через 6 нед от начала терапии. Для амлодипина характерен выраженный дозозависимый антигипертензивный эффект при минимуме побочных эффектов [35]. В многочис­ленных прямых сравнительных исследованиях амлодипина с другими дигидропиридиновыми антагонистами кальция он оказывал несколько более выраженное, но значительно более длительное антигипертензивное действие [71]. В последнее время появились данные о том, что именно комбинации с использованием амлодипина оказывают наиболее выражен­ное антигипертензивное действие.

Влияние на частоту сердечных сокращений (ЧСС), актив­ность симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При лечении амлодипином фактически отсутствует увеличение ЧСС («рефлекторная» тахикардия), в том числе во время физической нагрузки, что выгодно отличает этот препарат от других антагонистов дигидропиридинового ряда [21]. Это обусловлено тем, что амлодипин не вызывает активации симпатического отдела вегетатив­ной нервной системы, проявляющегося повышением уровня норадреналина [45, 47]. Кроме того, амлодипин не влияет на активность ренина плазмы крови.

Кардиопротективный эффект. Способность амлодипина уменьшать массу миокарда левого желудочка (ЛЖ) наглядно продемонстрирована в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании TOMHS по оцен­ке эффективности представителей 5 различных классов антигипертензивных препаратов: диуретика (хлорталидон), β-адреноблокатора (ацебутолол), антагониста кальция (амлодипин), ингибитора АПФ (эналаприл), антагониста α-адренорецепторов (доксазозин). Наиболее выраженное снижение массы миокарда ЛЖ наблюдалось в группе амло- дипина. Позднее в крупном исследовании VALUE также б...

Недогода С.В.