Состояние биоценоза у беременных женщин с привычным невынашиванием в анамнезе

Цель исследования. Изучить микробиоценоз влагалища у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе с использованием различных методов диагностики.
Материал и методы. Ретроспективное исследование включало анализ амбулаторных карт 36 пациенток в возрасте 28–46 лет, средний возраст – 36,9±0,4 года, обратившихся по поводу привычного невынашивания в 2015–2017 гг.
Результаты. 30 женщин (83,3%) не предъявляли жалоб в течение беременности, но обратили внимание, что количество выделений из половых путей несколько увеличилось. В первом триместре был обнаружен бактериальный вагиноз у 7 (19,4%), во втором – у 12 (33,3%), в третьем – у 13 (36,1%) женщин. В третьем триместре был также обнаружен аэробный вагинит (критерии IUSTI, 2018) у 2 беременных в сочетании с бактериальным вагинозом и грибами рода Candida albicans. У пациенток с установленным диагнозом бактериальный вагиноз, аэробный вагинит в сочетании кандидозом был назначен клиндацин Б пролонг.
Заключение. У женщин с привычным невынашиванием беременность нередко осложняется нарушением биоценоза влагалища с активным ростом Candida spp. или без него. Сравнительная характеристика результатов мазков на микрофлору, гонококки, трихомонады и ПЦР в реальном времени показала, что судить о состоянии биоценоза только по результатам описания мазков ошибочно.

Беременность для женщины – это время, когда происходят значительные адаптационные изменения сердечно-сосудистой, метаболической, эндокринной и других систем. Относительно вагинального микробиома у беременных известно мало, но в последнее время биоценоз влагалища подвергается интенсивному изучению. Это в значительной степени связано с масштабным внедрением инновационных методов для характеристики микробных последовательностей ДНК [1–3]. Известно, что воспалительные и невоспалительные процессы во влагалище могут приводить к ряду неблагоприятных последствий: позднему выкидышу, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод и рождению маловесных детей [4, 5].

Крайне осложняет задачу тот факт, что в МКБ-10 нет многих клинических форм нарушений биотопа влагалища, что нередко приводит к некорректности назначений лекарственных средств. В настоящее время доступны для кодирования следующие нозологические варианты.

• N76.0 Острый вагинит.
• N76.1 Подострый и хронический вагинит.
• B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины.
• N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.
• N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.

Установление диагноза в соответствии с действующей классификацией, порождает вопрос: от чего лечить пациентку? Например, N76.0 Острый вагинит может быть обусловлен ростом или активацией хламидийной инфекции, стрептококков, стафилококков, гонококков и др. Универсального лекарственного препарата для подавления жизнедеятельности всех этих возбудителей нет.

Другая диагностическая сложность состоит в том, что смешанные инфекции, которые ранее считали эксклюзивом, сегодня уже достоверно часто регистрируют как у беременных, так и у небеременных женщин. Как минимум каждое третье обращение по поводу вагинитов/вагинозов вызвано сочетанием различных нарушений вагинального микробиоценоза [6].

В июле 2018 года под эгидой IUSTI (International union against sexually transmitted infections, Международный союз по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем) и Всемирной организации здравоохранения вышли обновленные рекомендации – Европейские рекомендации по ведению женщин с выделениями из влагалища [7]. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с бактериальным вагинозом, урогенитальным кандидозом, хламидийной инфекцией были опубликованы в 2016 году [8–10].

К наиболее распространенным причинам аномальных выделений относятся четыре состояния:

• бактериальный вагиноз;
• кандидозный вульвовагинит;
• аэробный вагинит;
• трихомонадная инфекция.

В соответствии с Европейскими рекомендациями при вульвовагинальных симптомах (аномальные выделения, зуд, жжение и другие) необходимо комплексное обследование с осмотром и оценкой клинических проявлений, определением pH влагалищного отделяемого, микроскопией мазка и тестированием на ИППП [7].

Приказ № 572 «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» (2012 г.) определил обязательным забор мазка на микрофлору гонококк и трихомонады у беременных. Является ли информативным традиционный анализ или требуется расширение методов диагностики при отсутствие жалоб?

Целью данного исследования стало изучение микробиоценоза влагалища у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе с использованием различных методов диагностики.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на базе клиники ООО «Арбатклиник». Ретроспективное исследование включало анализ амбулаторных карт 36 пациенток в возрасте 28–46 лет, средний возраст 36,9±0,4 года, обратившихся по поводу привычного невынашивания в 2015–2017 гг.

После обследования супружеской пары и комплексной терапии, в прегравидарном периоде осуществляли восстановления биоценоза влагалища и подтверждали доминирование лактобактерий до 107–109 КОЕ/мл. Все женщины были консультированы смежными специалистами по поводу экстрагенитальных заболеваний и на момент прегравидарной подготовки и наступления беременности имели компенсацию болезней. Особое внимание обращали на нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и устранение запоров. Пациентки наблюдались в клинике (диспансерный учет) по беременности в 2016–2018 гг.

С целью обследования осуществляли забор мазков на микрофлору, гонококки и трихомонады в 1-м (при постановке на «Д» учет), во 2-м (в 20–22 недели) и в 3-м (в 30 недель) триместрах беременности, ПЦР на ИППП (Trichomonas vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) и ПЦР в реальном времени, качественная и количественная характеристика нормальной и условно-патогенной флоры отделяемого влагалища («Независимая лаборатория», г. Москва). Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовали пакет модулей Statistica for Windows 6.0 компании StatSoft Inc., США (2003). Все полученные показатели у наблюдаемых пациенток были обработаны методами вариационной математической статистики.

Результаты исследования

Пациентки наблюдались в клинике (диспансерный учет) по беременнос...

Соловьева А.В., Герасимова О.П., Ермоленко К.С., Геворгян Д.А.