Состояние липидного обмена при хронической болезни почек

Представлены механизмы развития и последствия нарушений липидного обмена при хронической болезни почек.

Хроническая болезнь почек (ХБП) — доказанный фактор риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, сопровождающийся рядом метаболических нару­шений [1]. В числе последних — нарушение липидного обмена.

Изменения метаболизма липидов возникают уже на ран­них стадиях почечного поражения при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 50 мл/мин [2] и усили­ваются по мере прогрессирования ХБП. По нашим данным, среди 165 больных со 2-4-й стадиями ХБП гиперлипидемия выявлялась в 80 % случаев [3]. Спектр дислипидемии при почечной недостаточности отличается от такового по срав­нению с общей популяцией. Выявляются изменения во всех классах липопротеинов, варьирующие в зависимости от стадии ХБП, применяемых методов лечения и приема лекарственных препаратов, влияния модифицируемых конкурирующих забо­леваний и состояний, таких как сахарный диабет (СД) и/или нефротический синдром (НС) [4, 5].

Профиль липидов и липопротеинов плазмы при ХБП

Одним из частых проявлений нарушений липидного обмена при ХБП является повышение уровня триглицеридов (ТГ). Гипертриглицеридемия сопряжена с ростом концентрации и снижением клиренса липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и аккумуляцией липопротеинов промежуточной плотности (ЛППП). При ХБП снижается также клиренс хиломикрон (ХМ) с накоплением их ремнант. Значения липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) обычно в пределах нормы и очень редко повышаются в стадию терминальной хронической почечной недостаточности (ТПН). Уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), как правило, снижен. Концентрация холестерина (ХС) сыворотки обычно в пределах нормальных значений или даже снижается у боль­ных ТПН [4-6].

При снижении почечной функции наряду с количественными нарушениями отмечаются качественные изменения в составе липопротеинов. Так, в ЛПОНП повышается относительное содержание ХС и снижается - ТГ, тогда как для ЛПНП характерны прямо противоположные изменения. В ЛПВП снижена концентрация свободного и этерифицированного ХС, но повышена концентрация ТГ [4-6]. Вышеописанные липидные сдвиги отмечаются почти у всех больных с умеренным и выраженным нарушением функции почек (даже при нор­мальном уровне в плазме общего ХС и ТГ). Нередко развитие и прогрессирование ХБП сопровождаются выраженной ПУ, при повышении общего ХС и ХС ЛПНП [7]. Однако по мере усугубления ХБП вплоть до стадий, сопряженных со сниже­нием скорости клубочковой фильтрации и, соответственно, снижения ПУ, липидный профиль становится типичным для ХБП.

Наряду с изменением количества и перераспределением липидов уремия оказывает влияние и на содержание аполипопротеинов: характерно снижение плазменных кон­центраций ароА-1, ароА-2 и апоЕ, повышение ароС-III и изменение соотношения апоСII/апоС-III [4, 5, 8]. Спектр возможных липидных изменений при ХБП представлен в табл. 1.

Таблица 1. Липидный профиль при поражении почек.

Примечание. Не-ЛПВП ХС включает ХС ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП, ХМ и их ремнант; норма(↔), повышение (↑), снижение (↓).

Механизмы развития уремической дислипидемии

Изменения в метаболизме ЛПВП

Индуцированные ХБП липидные нарушения приводят к снижению ХС ЛПВП, нарушению превращения субфракций ЛПВП-3 в ЛПВП-2, повышению ТГ ЛПВП и снижению в плазме уровня ароА-1. Нарушается обратный транспорт ХС от периферических тканей к печени. Все это приводит к нагрузке сосудистой системы холестерином и способствует атерогенезу [4, 5]. Обсуждаются различные механизмы нарушения мета­болизма ЛПВП.

Лецитин-холестерин-ацетилтрансфераза (ЛХАТ)

ЛХАТ служит основной детерминантой образования и содержания ЛПВП в плазме крови. У пациентов с ТПН ее активность снижена [9]. Дефицит данного фермента может приводить к снижению уровня ЛПВП в плазме и нарушениям превращения ЛПВП при ХПН, что сопровождается значитель­ным повышением свободного сывороточного ХС и снижением концентрации эстерифицированного ХС. В эксперименте на крысах с уремией уменьшение экспрессии гена ЛХАТ сопро­вождалось параллельным снижением содержания и активности этого фермента в плазме [10].

Белок-транспортер эфиров ХС (СЕТР)

Осуществляет перенос эстерифицированного ХС из ЛПВП к ЛППП в обмен на ТГ. Считают, что увеличение концентрации СЕТР может приводить к снижению эстерифицированного ХС в ЛПВП и увеличению ТГ ЛПВП. Почти у трети больных, находящихся на гемодиализе (ГД), выявляется повышение уровня СЕТР в плазме крови [11], однако механизм этого явления не ясен. У больных с выраженной протеинурией в сочетании с начальной и умеренной степенью нарушения почечной функции отмечалось усиление синтеза и повышение концентрации белка-переносчика в плазме крови [12].

Печеночная липаза

Катализирует гидролиз и возврат ТГ, содержащихся в ЛПВП. В экспериментальных и клиничес...

Т.Е. Руденко, И.М. Кутырина, М.Ю. Швецов