Фарматека №20 (273) / 2013
Состояние после холецистэктомии: хирург, терапевт, пациент. Отчет экспертного совета по вопросам постхолецистэктомических расстройств
(1) ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва; (2) Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва; (3) ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; (4) ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, Красноярск; (5) ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казанский (Приволжский) федеральный университет, Казань; (6) ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; (7) НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» OAO РЖД, Москва; (8) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; (9) ООО «Эбботт Лэбораториз», Москва
Холецитэктомия – одно из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств в России и мире. Жалобы на боли и диспепсию возникают как минимум у половины пациентов, перенесших такую операцию. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – полиэтиологический синдром, за которым могут стоять функциональные и органические причины. Около половины случаев боли и диспепсии после холецистэктомии связаны с органическими заболеваниями (стриктура дистального отдела холедоха, рак поджелудочной железы и желудка, острый панкреатит и др.), остальные случаи обусловлены функциональными причинами, включая дисфункцию сфинктера Одди. Диарейный синдром, возникающий у пациентов после удаления желчного пузыря, также вызван функциональными нарушениями моторики кишечника. Мебеверин продемонстрировал эффект уменьшения боли и диспепсии в нескольких неконтролируемых пилотных исследованиях больных билиарной патологией. Сформированная из числа соавторов данной статьи рабочая группа по изучению ПХЭС обсудила современные аспекты синдрома, а также актуальность клинического исследования по изучению влияния препарата Дюспаталин® (мебеверин) на симптомы абдоминальных спазмов и болей, возникающих после удаления желчного пузыря.
Введение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в последние несколько десятилетий стала, пожалуй, одним из ведущих гастроэнтерологических заболеваний (10–15 % в популяции взрослых), по поводу которого выполняется масса плановых и экстренных хирургических вмешательств во всем мире [3]. Только в США ежегодно выявляют около 1 млн новых случаев ЖКБ, затраты на лечение достигают 6 млрд долл. в год [3, 4]. В России ежегодно выполняется около 200 тыс. холецистэктомий, в основном лапароскопическим путем [1].
В среднем только у 20 % пациентов ЖКБ проявляется симптомами [5]. В случае симптомного течения ЖКБ хирургическое вмешательство приводит к уменьшению выраженности диспепсии и билиарной боли у значительного числа пациентов. Однако у многих из них (около 40 %) не отмечается облегчения после холецистэктомии либо симптомы могут появиться впервые [6–9]. Симптомы боли и диспепсии после холецистэктомии персистируют с большой вариабельностью (у 5,6–57,3 % пациентов) или же появляются впервые после операции (у 12,0–38,6 % пациентов) [10–13]. Таким образом, до половины пациентов, перенесших холецистэктомию в разные сроки от момента перенесенной операции, предъявляют жалобы на боли в животе и симптомы желудочной и кишечной диспепсии, объясняемые как органическими, так и функциональными причинами [1].
В настоящее время существует очевидный недостаток сведений о наиболее эффективных способах лечения постхолецистэктомических расстройств, вследствие чего существуют весьма различные терапевтические подходы к таким пациентам. Целью настоящего обзора стало суммирование имеющихся данных о лечении пациентов с болями и спазмами после удаления желчного пузыря (ЖП), а также обоснование актуальности проведения дополнительных клинических исследований в этой терапевтической области.
Определение постхолецистэктомического синдрома
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) только на первый взгляд выглядит простой проблемой, сложности понимания синдрома начинаются уже непосредственно с определения. Первые работы, так или иначе описывающие патологические состояния после перенесенной холецистэктомии, появились за рубежом в конце 1930-х гг. [14–16]. Наиболее знаковой является первая серия наблюдений, представленная J. Hellstrom в 1938 г. (K.K. Nygaard), насчитывающая 1041 пациента, 30 % из которых имели спастические боли в животе после удаления ЖП, аналогичные тем, что были до хирургического вмешательства. Только у 9 пациентов удалось выявить холедохолитиаз, еще реже был диагностирован острый панкреатит. Причины болей в остальных случаях объяснить не удалось, выявленные боли автор назвал «постхолецистэктомической коликой» [16].
Следующая крупнейшая серия наблюдений была представлена H. Doubilet только в устном докладе на заседании хирургической секции Нью-Йоркской академии медицины в апреле 1943 г., что было подробно представлено в последующем обзоре R. Colp [17]. Серия насчитывала 253 пациента, перенесших холецистэктомию и наблюдавшихся в сроки от 1 года до 7 лет. Автор сообщает, что у 40 % пациентов присутствовала послеоперационная симптоматика, часто имевшая сходство с проявлениями до хирургического вмешательства. Именно в этих двух работах [16, 17] впервые встречается термин «постхолецистэктомический синдром», объясняющий комплекс различных расстройств после холецистэктомии, бóльшая часть из которых ввиду отсутствия органических причин (например, холедохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха и т. д.), по признанию авторов, являются функциональными. Такие расстройства сопровождаются рецидивными спастическими болями по типу «колик», в основе которых лежит дискинезия сфинктерного аппарата билиарного тракта, кишечника и пограничные расстройства психики у некото-рых больных.
Что интересно: еще тогда, в открытом наблюдательном исследовании, было отмечено, что чаще ПХЭС развивается при удалении функционирующего ЖП (бескаменный холецистит или калькулезный холецистит без выраженного фиброза стенки ЖП) [16, 17]. Выявленные факты легли в основу эмпирического применения нитратов и атропина для купирования спазма, лежащего в основе ПХЭС, в отсутствие органических причин боли после холецистэктомии [17]. Ряд простых описательных исследований тех лет позволил разработать показания и обсуждать теоретические возможности папиллотомии, опираясь на экспериментальные работы начала прошлого века.
В дальнейшем термин ПХЭС закрепился в научной литературе и регулярно встречался в работах 1940–1970-хх гг. [18–22], число которых к середине 1970-х гг. достигло 100. Интересно, что в первой реферируемой в международных базах данных отечественной работе [23] присутствует скепсис к этому термину. Что еще более любопытно: с конца 1960-х гг. число англоязычных статей на тему ПХЭС в наиболее авторитетных журналах начинает падать практически до нуля к 1980-м, в то время как число работ из Восточной Европы и СССР значительно увеличивается. Уже в 1980-х гг. в авторитетных англоязычных журналах термин ПХЭС заменяют на постхолецистэктомическую боль [24, 25], папиллярную...
