Акушерство и Гинекология №8 / 2017
Состояние репродуктивной системы пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке
1ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
2ФГБНУ Научно-исследовательский институт морфологии человека, Москва, Россия
3ФБУ Центральная клиническая больница Гражданской авиации, Москва, Россия
Цель исследования. Рассмотреть вопросы восстановления фертильности пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты. На основании многочисленных публикаций проведен анализ анатомо-функционального состояния эндометрия и миометрия (в том числе рубцовой ткани), а также функциональной активности яичников у пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке по акушерским и гинекологическим показаниям.
Заключение. В современном акушерстве концепция сохранения матки при врастании плаценты и последующей метропластики начала активно реализовываться в последние годы. В гинекологии органосохраняющий подход у пациенток с миомой матки позволяет активно применять миомэктомию, и эта тенденция в настоящее время становится традиционной и устойчивой.
Несмотря на очевидную перспективность реконструктивно-пластических операций на матке, радикальные хирургические вмешательства продолжают превалировать в современном акушерстве и гинекологии. Радикальные операции сопровождаются значительным травматизмом тканей, нередким возникновением интраоперационного кровотечения, развитием спаечного процесса в брюшной полости [1, 2], что снижает фертильные возможности пациенток [3].
Большинство исследователей считает, что необходимо по возможности стремиться сохранить матку для реализации репродуктивной функции и поддержания единого гомеостаза женского организма [4]. Однако в реальной практике консервативно-пластические операции на матке выполняются довольно редко (не более чем в 10–12% наблюдений) [5]. Это связано с онкологической настороженностью, технической сложностью подобных операций, требующих высокой профессиональной хирургической подготовки оперирующего врача, возможностью возникновения рецидивов, высокой частотой послеоперационных осложнений [6].
Тем не менее, органосохраняющее направление в акушерстве и гинекологии, безусловно, имеет широкие перспективы [7]. Поэтому оценка состояния репродуктивной системы пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке, представляет актуальную научную и практическую значимость.
Чаще всего органосохраняющие операции на матке проводят в репродуктивном возрасте. По данным разных авторов репродуктивная функция после проведения реконструктивно-пластических операций на матке восстанавливается у 32–67% пациенток. При этом отмечается четкая корреляция с возрастом: до 30 лет беременность регистрируется в 78% случаев; от 31 до 35лет – в 45%, старше 36 лет – лишь в 6,3% [5].
Успех в реализации фертильности пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке, зависит от многих факторов: полноценности и состоятельности послеоперационного рубца, состояния эндометрия и миометрия, функционального статуса яичников и рецепторного аппарата репродуктивных органов.
Анатомо-функциональное состояние эндометрия и миометрия после перенесенных реконструктивно-пластических операций на матке
Наиболее важным анатомо-функциональным процессом после проведения реконструктивно-пластических операций является формирование состоятельного рубца на матке. В настоящее время рубец на матке имеют 4–8% беременных и рожениц, а каждое третье кесарево сечение является повторным, при этом около 30% пациенток после абдоминального родоразрешения планируют в будущем иметь детей.
К сожалению, лапароскопия не всегда позволяет наложить на матку швы, способные обеспечить формирование полноценного рубца. Некоторые исследователи призывают отказаться от лапароскопического доступа при выполнении миомэктомии больших узлов любой локализации. Даже при хорошем владении лапароскопической техникой добиться должного сопоставления краев раны не всегда удается. Частота разрывов матки во время беременности после миомэктомии достоверно выше, чем при лапаротомном доступе [8].
Для определения состоятельности рубца на матке необходима комплексная оценка анамнеза, особенностей течения и осложнений беременности, зрелости шейки матки, ультразвукового исследования рубца, данных о расположении плаценты. Установлены ультразвуковые критерии состоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде. К ним относят типичность положения рубца; отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки; отсутствие истончения миометрия в области нижнего маточного сегмента, а также гематом, соединительнотканных включений, жидкостных структур в области рубца; адекватный кровоток; состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства и параметриев [9, 10].
Морфологические исследования клинических наблюдений неполноценных рубцов (НР) на матке показывают, что основной причиной их развития является преобладание процессов субституции (неполноценной регенерации). Основными гистологическими признаками НР следует считать увеличение доли фиброзной ткани более 10%; наличие очагов дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза; некроз лейомиоцитов на границе с рубцом; интрамуральные гематомы, множественные петехиальные кровоизлияния; воспалительную реакцию и снижение ангиогенеза [11].
В настоящее время перспективным дополнением к классическому морфологическому исследованию является иммуногистохимическое исследование рубца на матке с оценкой различных маркеров пролиферации, ангиогенеза и апоптоза.
