Состояние репродуктивной системы пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.8.42-8

27.08.2017
572

1ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия 2ФГБНУ Научно-исследовательский институт морфологии человека, Москва, Россия 3ФБУ Центральная клиническая больница Гражданской авиации, Москва, Россия

Цель исследования. Рассмотреть вопросы восстановления фертильности пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты. На основании многочисленных публикаций проведен анализ анатомо-функционального состояния эндометрия и миометрия (в том числе рубцовой ткани), а также функциональной активности яичников у пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке по акушерским и гинекологическим показаниям.
Заключение. В современном акушерстве концепция сохранения матки при врастании плаценты и последующей метропластики начала активно реализовываться в последние годы. В гинекологии органосохраняющий подход у пациенток с миомой матки позволяет активно применять миомэктомию, и эта тенденция в настоящее время становится традиционной и устойчивой.

Несмотря на очевидную перспективность реконструктивно-пластических операций на матке, радикальные хирургические вмешательства продолжают превалировать в современном акушерстве и гинекологии. Радикальные операции сопровождаются значительным травматизмом тканей, нередким возникновением интраоперационного кровотечения, развитием спаечного процесса в брюшной полости [1, 2], что снижает фертильные возможности пациенток [3].

Большинство исследователей считает, что необходимо по возможности стремиться сохранить матку для реализации репродуктивной функции и поддержания единого гомеостаза женского организма [4]. Однако в реальной практике консервативно-пластические операции на матке выполняются довольно редко (не более чем в 10–12% наблюдений) [5]. Это связано с онкологической настороженностью, технической сложностью подобных операций, требующих высокой профессиональной хирургической подготовки оперирующего врача, возможностью возникновения рецидивов, высокой частотой послеоперационных осложнений [6].

Тем не менее, органосохраняющее направление в акушерстве и гинекологии, безусловно, имеет широкие перспективы [7]. Поэтому оценка состояния репродуктивной системы пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке, представляет актуальную научную и практическую значимость.

Чаще всего органосохраняющие операции на матке проводят в репродуктивном возрасте. По данным разных авторов репродуктивная функция после проведения реконструктивно-пластических операций на матке восстанавливается у 32–67% пациенток. При этом отмечается четкая корреляция с возрастом: до 30 лет беременность регистрируется в 78% случаев; от 31 до 35лет – в 45%, старше 36 лет – лишь в 6,3% [5].

Успех в реализации фертильности пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке, зависит от многих факторов: полноценности и состоятельности послеоперационного рубца, состояния эндометрия и миометрия, функционального статуса яичников и рецепторного аппарата репродуктивных органов.

Анатомо-функциональное состояние эндометрия и миометрия после перенесенных реконструктивно-пластических операций на матке

Наиболее важным анатомо-функциональным процессом после проведения реконструктивно-пластических операций является формирование состоятельного рубца на матке. В настоящее время рубец на матке имеют 4–8% беременных и рожениц, а каждое третье кесарево сечение является повторным, при этом около 30% пациенток после абдоминального родоразрешения планируют в будущем иметь детей.

К сожалению, лапароскопия не всегда позволяет наложить на матку швы, способные обеспечить формирование полноценного рубца. Некоторые исследователи призывают отказаться от лапароскопического доступа при выполнении миомэктомии больших узлов любой локализации. Даже при хорошем владении лапароскопической техникой добиться должного сопоставления краев раны не всегда удается. Частота разрывов матки во время беременности после миомэктомии достоверно выше, чем при лапаротомном доступе [8].

Для определения состоятельности рубца на матке необходима комплексная оценка анамнеза, особенностей течения и осложнений беременности, зрелости шейки матки, ультразвукового исследования рубца, данных о расположении плаценты. Установлены ультразвуковые критерии состоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде. К ним относят типичность положения рубца; отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки; отсутствие истончения миометрия в области нижнего маточного сегмента, а также гематом, соединительнотканных включений, жидкостных структур в области рубца; адекватный кровоток; состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства и параметриев [9, 10].

Морфологические исследования клинических наблюдений неполноценных рубцов (НР) на матке показывают, что основной причиной их развития является преобладание процессов субституции (неполноценной регенерации). Основными гистологическими признаками НР следует считать увеличение доли фиброзной ткани более 10%; наличие очагов дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза; некроз лейомиоцитов на границе с рубцом; интрамуральные гематомы, множественные петехиальные кровоизлияния; воспалительную реакцию и снижение ангиогенеза [11].

В настоящее время перспективным дополнением к классическому морфологическому исследованию является иммуногистохимическое исследование рубца на матке с оценкой различных маркеров пролиферации, ангиогенеза и апоптоза.

Состояние рубцовой ткани после перенесенных органосохраняющих операций на матке по данным иммуногистохимического исследования (экспрессия C-KIT, Ki-67, VEGF, BIRC-5, виментина, десмина, фактора Виллебранда, коллаг...

Список литературы

1. Кондратович Л.М., Козаченко А.В., Коган Е.А., Файзуллина Н.М., Адамян Л.В. Клинико-морфологические особенности спаечного процесса у пациенток с миомой матки. Акушерство и гинекология. 2014; 8: 71-5.

2. Доброхотова Ю.Э. Постгистерэктомический синдром. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2010; 9(6): 90-4.

3. Караваев Ю.Е., Аскольская С.И., Коган Е.А. Прогностические критерии рецидива лейомиомы матки после реконструктивно-пластических операций. Акушерство и гинекология. 2013; 5: 54-7.

4. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Возможности реконструктивной хирургии матки в коррекции репродуктивной функции у пациенток с миомой матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011; 11(5): 89-93.

5. Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А., Рыбалка А., Памфамирова Г.Л., Карапетян О.В., Пучкина Г.А. Актуальность органосохраняющего лечения миомы матки. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2012; 1: 1-24.

6. Галимов О.В., Зиганшин Д.М., Туйсин С.Р., Дмитриева Э.Ю., Файзуллин Т.Р., Шкундин А.В. Лечение больных с сочетанной патологией органов малого таза с применением лапароскопических технологий. Эндоскопическая хирургия. 2012; 3: 25-8.

7. Brucker S.Y., Rall K., Campo R., Oppelt P., Isaacson K. Treatment of congenital malformations. Semin. Reprod. Med. 2011; 29(2): 101-12. doi: 10.1055/s-0031-1272472.

8. Kim M.S., Uhm Y.K., Kim J.Y., Jee B.C., Kim Y.B. Obstetric outcomes after uterine myomectomy: Laparoscopic versus laparotomic approach. Obstet. Gynecol. Sci. 2013; 56(6): 375-81.

9. Basic E., Basic-Cetkovic V., Kozaric H., Rama A. Ultrasound evaluation of uterine scar after cesarean section. Acta Inform. Med. 2012; 20(3): 149-53. doi: 10.5455/aim.2012.20.149-153.

10. Cuillier F., Racanska E., Jeanty P. Uterine scar dehiscence. 2010-03-02-14 Uterine scar dehiscence © Cuillier www.TheFetus.net

11. Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю., Демура Т.А., Коган Е.А. Эффективноть программы ЭКО у женщин с миомой матки в зависимости от морфофункционального состояния эндометрия. Акушерство и гинекология. 2013; 2: 57-61.

12. Ellis H., Crowe A. Medico-legal consequences of post-operative intra-abdominal adhesions. Int. J. Surg. 2009; 7: 187-91.

13. Moinova H., Leidner R.S., Ravi L., Lutterbaugh J., Barnholtz-Sloan J.S., Chen Y. et al. Aberrant vimentin methylation is characteristic of upper gastrointestinal pathologies. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2012; 21(4): 594-600. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-11-1060.

14. Desouki M.M., Kallas S.J., Khabele D., Crispens M.A., Hameed O., Fadare O. Differential vimentin expression in ovarian and uterine corpus endometrioid adenocarcinomas: diagnostic utility in distinguishing double primaries from metastatic tumors. Int J. Gynecol. Pathol. 2014; 33(3): 274-81. doi: 10.1097/PGP.0b013e31829040b5.

15. Ulirsch J., Fan C., Knafl G., Wu M. J., Coleman B., Perou C. M. et al. Vimentin DNA methylation predicts survival in breast cancer. Breast Cancer Res. Treat. 2013; 137(2): 383-96. doi: 10.1007/s10549-012-2353-5.

16. Matsuzaki S., Darcha C. Epithelial to mesenchymal transition- like and mesenchymal to epithelial transition-like processes might be involved in the pathogenesis of pelvic endometriosis. Hum. Reprod. 2012; 27(3): 712-21. doi: 10.1093/humrep/der44.

17. Protic O., Toti P., Islam M.S., Occhini R., Giannubilo S.R., Catherino W.H. et al. Possible involvement of inflammatory/reparative processes in the development of uterine fibroids. Cell Tissue Res. 2016; 364(2): 415-27.

18. Телегина И.В., Нежданов И.Г., Павлов Р.В., Аксененко В.А., Демяшкин Г.А. Особенности репарации раны на матке после операции кесарева сечения. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2013; 8(2): 89-92.

19. Lippok S., Kolsek K., Löf A., Eggert D., Vanderlinden W., Müller J.P. et al. Von Willebrand factor is dimerized by protein disulfide isomerase. Blood. 2016; 127(9): 1183-91. doi: 10.1182/blood-2015-04-641902.

20. Heidari M., Mehrbod M., Ejtehadi M.R., Mofrad M.R. Cooperation within von Willebrand factors enhances adsorption mechanism. J. R. Soc. Interface. 2015; 12(109): 20150334. doi: 10.1098/rsif.2015.0334.

21. Tommaso S.D., Massari S., Malvasi A., Bozzetti M.P., Tinelli A. Gene expression analysis reveals an angiogenic profile in uterine leiomyoma pseudocapsule. Mol. Hum. Reprod. 2013; 19(6): 380-7. doi: 10.1093/molehr/gat007.

22. Давыдов А.И. Принципы терапии и профилактики рецидивов миомы матки у больных репродуктивного периода: реальность и перспективы. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2013; 12(1): 35-42.

23. Щербакова Л.А. Клинико-морфологические особенности субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста. М.; 2013. 21с.

24. Сухих Г.Т., Коган Е.А., Кесова М.И., Демура Т.А., Донников А.Е., Мартынов А.И., Трофимов Д.Ю., Климанцев И.В., Санникова М.В., Кан Н.Е., Костин П.А., Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю. Морфологические и молекулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубцовой ткани матки у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Акушерство и гинекология. 2010; 6: 23-7.

25. Lin N., Li X., Song T., Wang J., Meng K., Yang J. The effect of collagen-binding vascular endothelial growth factor on the remodeling of scarred rat uterus following full-thickness injury. Biomaterials. 2012; 33(6): 1801-7. doi: 10.1016/j.biomaterials.2011.11.038.

26. Адамян Л.В., Козаченко А.В., Кондратович Л.М., Коган Е.А., Боженко В.К. Клинико-морфологические проявления и молекулярные механизмы формирования спаечного процесса у больных с миомой матки. Проблемы репродукции. 2014; 3: 36-40.

27. Мамытбекова З.М. Оценка состояния рубца на матке в первые три месяца после кесарева сечения. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2010; 3: 57-9.

28. Долинский А.К., Толибова Г.Х. Молекулярная оценка миогенеза и состояния рубца на матке после миомэктомии при различных хирургических доступах. Молекулярная медицина. 2014; 1: 23-5.

29. Arthur R., Kachura J., Liu G., Chan C., Shapiro H. Laparoscopic myomectomy versus uterine artery embolization: long-term impact on markers of ovarian reserve. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2014; 36(3): 240-7.

30. Цхай В.Б., Штох Е.А. Миома матки и репродуктивная функция женщины. Связь миомы матки с бесплодием. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 8(4): 42-7.

31. Подзолкова Н.М., Колода Ю.А., Коренная В.В., Кайибханова К.Н. Эффективность вспомогательных репродуктивных технологий при миоме матки. Гинекология. 2015; 17(2): 60-4.

32. Ищенко А.И., Мышенкова С.А., Жуманова Е.Н., Ищенко А.А., Горбенко О.Ю., Тюнина А.В. Эмболизация маточных артерий: целесообразность применения у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева. 2015; 2(1): 26-30.

33. Tropeano G., Di Stasi C., Amoroso S., Gualano M.R., Bonomo L., Scambia G. Long-term effects of uterine fibroid embolization on ovarian reserve: a prospective cohort study. Fertil. Steril. 2010; 94(6): 2296-300.

34. Cавельева Г.М., Краснова И.А., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г., Краснова А.С., Есипова И.А. Эффективность и профилактика возможных осложнений ЭМА при лечении миомы. Акушерство и гинекология. 2014; 11: 74-9.

35. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Кнышева И.Г., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М., Алиева А.А., Джобава Э.М., Гришин И.И. Эмболизация маточных артерий в акушерстве и гинекологии. Российский медицинский журнал. 2014; 1: 42-7.

36. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Гришин И.И., Хачатрян А.С. В кн.: Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А.Таболина, и VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. М.; 2011: 75.

37. Краснопольская К.В., Попов А.А., Чечнева М.А., Федоров А.А., Ершова И.Ю. Прегравидарная метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: влияние на естественную фертильность и результаты ЭКО. Проблемы репродукции. 2015; 21(3): 56-62. doi: 10.17116/repro201521356-62.

38. Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А., Столин А.В., Спирин А.В., Бутунов О.В. Рубец на матке после кесарева сечения в клинике и эксперименте. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14(1): 10-8.

39. Pistofides G. Postoperative adhesion after laparoscopic uterine reconstructive surgery. In: De Wilde R.L., Schmidt E.H., eds. State-of-the-art prevention of adhesions in gynecology. Bremen: UNIMED; 2010: 62-77.

40. Сухих Г.Т., Кесова М.И., Донников А.Е., Кан Н.Е., Болотова О.В., Коган Е.А., Демура Т.А., Климанцев И.В., Амирасланов Э.Ю., Санникова М.В., Абрамов Д.Д., Кадочникова В.В., Орджоникидзе Н.В., Трифонов Д.Ю. Роль полиморфизма гена эстрогенового рецептора альфа (ESR1) в формировании неполноценного рубца на матке после кесарева сечении. Акушерство и гинекология. 2011; 4: 40-4.

41. Михалёва Л.М., Болтовская М.Н., Старосветская Н.А., Михалёв С.А. Патология репродуктивной функции у женщин с хроническим эндометритом. Успехи современного естествознания. 2011; 3: 53-4.

42. Посисеева Л.В. Ранние репродуктивные потери: проблемы и решения. Гинекология. 2012; 14(6): 38-41.

43. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010: 64.

44. Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндомет­рит – субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология. 2014; 16(1): 104-9.

45. Vicetti Miguel R.D., Chivukula M., Krishnamurti U., Amortegui A.J., Kant J.A., Sweet R.L. et al. Limitations of the criteria used to diagnose histologic endometritis in epidemiologic pelvic inflammatory disease research. Pathol. Res. Pract. 2011; 207(11): 680-5. doi: 10.1016/j.prp.2011.08.007.

46. Caliskan E., Cakiroglu Y., Aynioglu O., Ozkan S., Yucesoy I., Corakci A. Menstrual pattern and intrauterine adhesions after transuterine suture for postpartum hemorrhage. Reprod. Med. 2013; 58(5-6): 212-8.

47. Sentilhes L., Trichot C., Resch B., Sergent F., Roman H., Marpeau L., Verspyck E. Fertility and pregnancy outcomes following uterine devascularization for severe postpartum haemorrhage. Hum. Reprod. 2008; 23(5):1087-92.

Поступила 24.11.2016

Принята в печать 23.12.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: pr.dobrohotova@mail.ru
Михалева Людмила Михайловна, д.м.н., профессор, зав. патологоанатомическим отделением городской клинической больницы № 31 Департамента здравоохранения города Москвы, зав. лабораторией клинической морфологии ФГБНУ Научно-исследовательский институт морфологии человека.
Адрес: 117418, Россия, Москва, ул. Цюрупы, д. 3. E-mail: mikhalevalm@yandex.ru
Насырова Наиля Ильдаровна, к.м.н., зав. отделением гинекологии ФБУ Центральной клинической больницы Гражданской авиации, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: ni_nasyrova@mail.ru
Апонович Ирина Андреевна, аспирант кафедры акушерств и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: aponovich86@mail.ru
Залесская Софья Алексеевна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: sofa.zalesskaya@mail.ru

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Михалева Л.М., Насырова Н.И., Апонович И.А., Залесская С.А. Состояние репродуктивной системы пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке. Акушерство и гинекология. 2017; 8: 42-8.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.8.42-8

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь