Состояние сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме

Статья посвящена метаболическому синдрому – сочетанию различных метаболических нарушений и/или заболеваний, которые являются фактором риска раннего развития атеросклероза. Ключевым звеном патогенеза данного синдрома является инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. К развитию инсулинорезистентности может приводить дисбаланс адипокинов – адипонектина, лептина, резистина и др. В данной обзорной статье метаболический синдром обсуждается с позиции его влияния на развитие и течение сердечно-сосудистых заболеваний.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 1,9 млрд взрослых людей имеют избыточную массу тела. Из них свыше 600 млн человек страдают от ожирения. За последнее десятилетие число больных ожирением увеличилось на 75%. Ожидается, что к 2030 г. в Европе от ожирения будут страдать уже 73% мужчин и 63% женщин [1].

Еще в середине XX в. ученые обратили внимание на взаимосвязь ожирения с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистых заболеваний. Впервые это сочетание описал G. Reaven в 1988 г. В течение последующих лет для обозначения подобной взаимосвязи предлагались различные термины: полиметаболический синдром, смертельный квартет, синдром Х и др. В настоящее время в литературе чаще употребляется название «метаболический синдром».

Метаболический синдром (МС) определяется как сочетание различных метаболических нарушений и/или заболеваний, являющихся фактором риска раннего развития атеросклероза. На данный момент существует три группы диагностических критериев МС: критерии ВОЗ, критерии, рекомендованные ATP III (Adult Treatment Panel III), и критерии Американской ассоциации клинических эндокринологов. Данные критерии МС объединяют наличие артериальной гипертензии (АГ), гипертриглицеридемии, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Согласно критериям ВОЗ, для диагностики МС необходимо лабораторное подтверждение инсулинорезистентности (ИР), в то время как по рекомендациям АТР-III обязательно наличие ожирения.

Распространенность МС в общей популяции колеблется от 14 до 24% в зависимости от критериев диагностики. Так, к примеру, каждый третий житель Новосибирска 45–69 лет имеет МС по критериям NCEP (National Center for Environmental Protection) ATP III (2001) и каждый второй – по критериям ВНОК (Всероссийское научное общество кардиологов, 2009) [2]. Наибольшая заболеваемость наблюдается в США (23,7%) [3]. По данным М.Н. Мамедова (2007), у женщин МС встречается в 2,4 раза чаще, с возрастом число больных увеличивается [4].

По данным ряда авторов, у больных МС растут риски основных сердечно-сосудистых событий: инсульта, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти. В работе С.М. Хохлунова и соавт. (2013) показано, что выраженность дислипидемии и коронарного атеросклероза больше при наличии МС, чем без него. Также у таких пациентов при развитии острого коронарного синдрома чаще применяются эндоваскулярные технологии (аортокоронарное шунтирование) [6, 7]. По данным А.М. Абдельлатиф (2016), МС являлся независимым предиктором летальности у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в период 36-месячного наблюдения.

Ключевым звеном патогенеза МС является первичная ИР и компенсаторная гиперинсулинемия. ИР, снижение биологических эффектов эндогенного или экзогенного инсулина встречаются у 58% лиц с АГ, у 84% – с гипертриглицеридемией, у 84% – с СД2. При сочетании СД2 (или нарушении толерантности к глюкозе – НТГ) с дислипидемией, гиперурикемией и АГ, т.е. с основными компонентами МС, частота обнаружения ИР составляет 95%. Это свидетельствует о том, что действительно ведущим механизмом развития МС является ИР [9]. Первоначально компенсаторная гиперинсулинемия позволяет поддерживать углеводный обмен в норме, но при этом способствует развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, которые приводят к возникновению СД и сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Частота и выраженность ИР при ожирении возрастают при увеличении общей жировой массы тела, особенно в висцеральной области. Механизмы развития ИР и абдоминального ожирения обусловлены взаимодействием ряда факторов: генетического, полового, возрастного, гормональных. Выделяют три вида ИР: пререцепторную, рецепторную и пострецепторную. Пререцепторная ИР может быть связана с генетически обусловленной продукцией измененной, неактивной молекулы инсулина или неполной конверсией проинсулина в инсулин. Также в развитии этого варианта ИР играет роль действие контринсулярных гормонов, инсулиназы, негормональных антагонистов инсулина – свободных жирных кислот. Рецепторная ИР обусловлена нарушением аффинности рецепторов клеток органов-мишеней к инсулину и активации тирозинкиназы, в результате чего нарушается механизм действия инсулина по принципу «ключ–замок». Пострецепторная ИР развивается вследствие уменьшения числа белков-транспортеров глюкозы (ГЛЮТ – глюкозные транспортеры) и снижения активности пируватдегидрогеназы и гликогенсинтетазы в мышечной ткани.

Висцеральная жировая ткань обладает высокой метаболической активностью. Происходящий в ней интенсивный липолиз приводит к избыточному высвобождению свободных жирных кислот, под влиянием которых нарушается связывание инсулина гепатоцитами. Это приводит к нарушению его метаболизма в печени, что способствует развитию системной гиперинсулинемии, усиливающей впоследствии ИР.

В условиях ИР имеет место изменение активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, вследствие чего происходит увеличен...

Л.А. Шаронова, А.Ф. Вербовой, И.А. Цанава