Состояние структуры и функций артериальной стенки у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и оценка вазопротективного эффекта омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

Цель исследования: оценить состояние структуры и функций артериальной стенки у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической этиологии в сочетании с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) и динамику их изменений на фоне терапии омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3 ПНЖК). Материал и методы: на первом этапе с целью выявления особенностей течения ХСН и перестройки артериальной стенки в исследование были включены 120 пациентов с ИБС и ХСН II—III функционального класса (ФК), которые были разделены на 2 равные группы в зависимости от наличия постоянной формы ФП. На втором этапе больные ХСН и постоянной формой ФП были рандомизированы на 2 группы по 30 человек с целью определения вазопротективного эффекта омега-3 ПНЖК по сравнению со стандартной терапией ХСН. Длительность лечения составила 6 мес. Для оценки проводящей и демпфирующей функций артерий проводили объемную сфигмоплетизмографию. Для оценки состояния коллагенового матрикса артерий определяли уровень тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ I типа (ТIMP-1) методом иммуноферментного анализа. Результаты: у больных с ХСН ишемической этиологии в сочетании с постоянной формой ФП выявлены более выраженные функциональные нарушения артериальной стенки, характеризующиеся увеличением скорости пульсовой волны в каротидно-феморальном сегменте (p=0,037), аорте (p<0,001), индексов CAVI1 (p≤0,001) и аугментации (p=0,049; p<0,001) в отсутствие различий с группой больных с ХСН и синусным ритмом по показателю структурных изменений коллагенового матрикса — TIMP-1. Течение ХСН на фоне постоянной формы ФП характеризовалось более высоким уровнем предсердного натрийуретического пептида с преобладанием диастолической дисфункции на фоне более частой сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, перенесенный инсульт/транзиторная ишемическая атака) и факторов риска. Включение в терапию больных с ХСН ишемической этиологии и постоянной формой ФП омега-3 ПНЖК обеспечивает достоверный вазопротективный эффект за счет подавления патологического коллагенообразования по динамике TIMP-1 (p<0,001) и улучшения эластических свойств артериальной стенки по данным динамики всех скоростных и индексированных показателей кровотока в артериальном русле (p<0,001), за исключением лодыжечно-плечевых индексов. Заключение: структурно-функциональное ремоделирование артериальной стенки у больных с ХСН ишемической этиологии и постоянной формой ФП имеет определенные закономерности формирования. Омега-3 ПНЖК оказывают вазопротективный эффект, обеспечивая улучшение эластических свойств артерий за счет профилактики фиброза.

Известно, что ремоделирование артериальной стенки у больных с хронической сердечной недо­статочностью (ХСН) является как фактором риска ее развития, так и пусковым механизмом для про­грессирования ХСН [1—3]. Преимущественно оцен­ка состояния жесткости и упругости артериальной стенки в большинстве исследований проводится при атеросклеротическом поражении сосудов различ­ных локализаций, часто в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) [4, 5]. Получены данные о том, что скорость пульсовой волны (СПВ) в различных сег­ментах артериального русла является, с одной сторо­ны, критерием поражения артерий, с другой стороны, фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [6, 7]. Данные о состоянии проводящей, демпфирую­щей и коллагенообразующей функции артериальной стенки на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) ограничены, а в некоторых рабо­тах противоречивы [8]. В последние годы концепция поражения органов-мишеней не только у больных АГ, но и на ранних стадиях ХСН находит значительное количество подтверждающих фактов, в том числе в ремоделировании артериальной стенки [9, 10].

Сведения о вкладе постоянной формы ФП у больных с ХСН в формирование кардиоренальных и кардиовазальных взаимоотношений практические отсутствуют [11]. Поэтому препараты, для которых доказаны высо­кая эффективность, безопасность и благоприятное влияние на прогноз при терапии ХСН, во многих исследованиях изучаются и с позиций вазопротекции. Хорошо известно и не вызывает сомнений позитивное влияние на дисфункцию эндотелия, регресс гипертро­фии гладкoмышечных клеток сосудов таких препара­тов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фер­мента (АПФ) и антагонисты ангиотензина II (АРА), β-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов минера- локортикоидных рецепторов [12]. Есть аналогичные исследования по ивабрадину — ингибитору f-каналов синусного узла [13]. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) на состояние структуры и функции артериальной стенки у больных с ХСН на фоне постоянной формы ФП практически не изучалось.

Следовательно, проблема патологических измене­ний артериальной стенки при ХСН в сочетании с постоянной формой ФП и возможности их коррекции является малоисследованной и нуждается в дальней­шем изучении с целью выбора профилактики пораже­ния органов-мишеней при ХСН, торможения прогрес­сирования заболевания и улучшения прогноза.

Цель исследования: оценить состояние структуры и функций артериальной стенки у больных с ХСН ише­мической этиологии в сочетании с постоянной формой ФП и динамику их изменений на фоне терапии омега-3 ПНЖК.

Материал и методы

Представлен фрагмент двухэтапного клинического исследования. На первом этапе в исследование были включены 120 пациентов с ИБС и ХСН II—III функ­ционального класса (ФК). Средний возраст больных составил 54,7±5,8 года. Критериями включения в иссле­дование являлись возраст от 30 до 65 лет; наличие ИБС, подтвержденной анамнестическими данными перене­сенного инфаркта миокарда и/или симптомами стабиль­ной стенокардии и/или проявлениями ишемии миокар­да по результатам нагрузочных тестов и/или суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ); наличие ХСН II—III ФК, подтвержденной клиническими сим­птомами (признаками), дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и увеличением уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или пред­сердного натрийуретического пропептида альфа (pro-ANP); получение информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения из исследова­ния были острый коронарный синдром; сердечная недо­статочность неишемической этиологии; желудочковые нарушения ритма высоких градаций по Lown; пароксиз­мальная и персистирующая формы ФП; ревматические пороки сердца; онкологические заболевания; острые вос­палительные и инфекционные заболевания; деменция и психические заболевания, препятствующие подписанию информированного согласия и дальнейшему адекватному контакту с больным в период наблюдения. В зависимости от ритма сердца больные были разделены на 2 равные группы. В 1-ю группу были объединены пациенты с сину­совым ритмом, во 2-ю группу — больные с постоянной формой ФП неклапанной этиологии.

На втором этапе пациенты с ХСН и постоянной фор­мой ФП были методом простой рандомизации разделены на 2 равные группы по 30 человек: в 1-й группе в стан­дартную терапию ИБС и ХСН были включены омега-3 ПНЖК (омакор, Эбботт Продактс ГмбХ) в дозе 1 г/сут; во 2-й группе применялось лечение в соответствие с медико­экономическими стандартами Министерства здравоох­ранения Российской Федерации. Длительность лечения составила 6 мес.

Оценку клинической симптоматики ХСН проводили по шкале оценки клинического состояния (ШОКС в модификации В.Ю. Мареева, 2000 г.). С целью оценки толерантности к физической нагрузке и объективиза­ции ФК ХСН использовали тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

Для оценки функционального состояния ЛЖ исполь­зовали стандартную эхокардиографию на приборе VIVID 7 с ...

Козиолова Н.А., Шилова Я.Э., Никонова Ю.Н., Агафонов А.В., Полянская Е.А.