Состояние структуры и функций артериальной стенки у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и оценка вазопротективного эффекта омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

01.03.2013
1020

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава РФ, 614990 Пермь, ул. Петропавловская, 26
Цель исследования: оценить состояние структуры и функций артериальной стенки у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической этиологии в сочетании с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) и динамику их изменений на фоне терапии омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3 ПНЖК). Материал и методы: на первом этапе с целью выявления особенностей течения ХСН и перестройки артериальной стенки в исследование были включены 120 пациентов с ИБС и ХСН II—III функционального класса (ФК), которые были разделены на 2 равные группы в зависимости от наличия постоянной формы ФП. На втором этапе больные ХСН и постоянной формой ФП были рандомизированы на 2 группы по 30 человек с целью определения вазопротективного эффекта омега-3 ПНЖК по сравнению со стандартной терапией ХСН. Длительность лечения составила 6 мес. Для оценки проводящей и демпфирующей функций артерий проводили объемную сфигмоплетизмографию. Для оценки состояния коллагенового матрикса артерий определяли уровень тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ I типа (ТIMP-1) методом иммуноферментного анализа. Результаты: у больных с ХСН ишемической этиологии в сочетании с постоянной формой ФП выявлены более выраженные функциональные нарушения артериальной стенки, характеризующиеся увеличением скорости пульсовой волны в каротидно-феморальном сегменте (p=0,037), аорте (p

Известно, что ремоделирование артериальной стенки у больных с хронической сердечной недо­статочностью (ХСН) является как фактором риска ее развития, так и пусковым механизмом для про­грессирования ХСН [1—3]. Преимущественно оцен­ка состояния жесткости и упругости артериальной стенки в большинстве исследований проводится при атеросклеротическом поражении сосудов различ­ных локализаций, часто в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) [4, 5]. Получены данные о том, что скорость пульсовой волны (СПВ) в различных сег­ментах артериального русла является, с одной сторо­ны, критерием поражения артерий, с другой стороны, фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [6, 7]. Данные о состоянии проводящей, демпфирую­щей и коллагенообразующей функции артериальной стенки на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) ограничены, а в некоторых рабо­тах противоречивы [8]. В последние годы концепция поражения органов-мишеней не только у больных АГ, но и на ранних стадиях ХСН находит значительное количество подтверждающих фактов, в том числе в ремоделировании артериальной стенки [9, 10].

Сведения о вкладе постоянной формы ФП у больных с ХСН в формирование кардиоренальных и кардиовазальных взаимоотношений практические отсутствуют [11]. Поэтому препараты, для которых доказаны высо­кая эффективность, безопасность и благоприятное влияние на прогноз при терапии ХСН, во многих исследованиях изучаются и с позиций вазопротекции. Хорошо известно и не вызывает сомнений позитивное влияние на дисфункцию эндотелия, регресс гипертро­фии гладкoмышечных клеток сосудов таких препара­тов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фер­мента (АПФ) и антагонисты ангиотензина II (АРА), β-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов минера- локортикоидных рецепторов [12]. Есть аналогичные исследования по ивабрадину — ингибитору f-каналов синусного узла [13]. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) на состояние структуры и функции артериальной стенки у больных с ХСН на фоне постоянной формы ФП практически не изучалось.

Следовательно, проблема патологических измене­ний артериальной стенки при ХСН в сочетании с постоянной формой ФП и возможности их коррекции является малоисследованной и нуждается в дальней­шем изучении с целью выбора профилактики пораже­ния органов-мишеней при ХСН, торможения прогрес­сирования заболевания и улучшения прогноза.

Цель исследования: оценить состояние структуры и функций артериальной стенки у больных с ХСН ише­мической этиологии в сочетании с постоянной формой ФП и динамику их изменений на фоне терапии омега-3 ПНЖК.

Материал и методы

Представлен фрагмент двухэтапного клинического исследования. На первом этапе в исследование были включены 120 пациентов с ИБС и ХСН II—III функ­ционального класса (ФК). Средний возраст больных составил 54,7±5,8 года. Критериями включения в иссле­дование являлись возраст от 30 до 65 лет; наличие ИБС, подтвержденной анамнестическими данными перене­сенного инфаркта миокарда и/или симптомами стабиль­ной стенокардии и/или проявлениями ишемии миокар­да по результатам нагрузочных тестов и/или суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ); наличие ХСН II—III ФК, подтвержденной клиническими сим­птомами (признаками), дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и увеличением уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или пред­сердного натрийуретического пропептида альфа (pro-ANP); получение информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения из исследова­ния были острый коронарный синдром; сердечная недо­статочность неишемической этиологии; желудочковые нарушения ритма высоких градаций по Lown; пароксиз­мальная и персистирующая формы ФП; ревматические пороки сердца; онкологические заболевания; острые вос­палительные и инфекционные заболевания; деменция и психические заболевания, препятствующие подписанию информированного согласия и дальнейшему адекватному контакту с больным в период наблюдения. В зависимости от ритма сердца больные были разделены на 2 равные группы. В 1-ю группу были объединены пациенты с сину­совым ритмом, во 2-ю группу — больные с постоянной формой ФП неклапанной этиологии.

На втором этапе пациенты с ХСН и постоянной фор­мой ФП были методом простой рандомизации разделены на 2 равные группы по 30 человек: в 1-й группе в стан­дартную терапию ИБС и ХСН были включены омега-3 ПНЖК (омакор, Эбботт Продактс ГмбХ) в дозе 1 г/сут; во 2-й группе применялось лечение в соответствие с медико­экономическими стандартами Министерства здравоох­ранения Российской Федерации. Длительность лечения составила 6 мес.

Оценку клинической симптоматики ХСН проводили по шкале оценки клинического состояния (ШОКС в модификации В.Ю. Мареева, 2000 г.). С целью оценки толерантности к физической нагрузке и объективиза­ции ФК ХСН использовали тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

Для оценки функционального состояния ЛЖ исполь­зовали стандартную эхокардиографию на приборе VIVID 7 с определением фракции выброса (ФВ) ЛЖ по Симпсону. Сохраненной систолическую функцию ЛЖ считали при ФВ ЛЖ более 45%. Диастолическую дисфун­кцию (ДД) ЛЖ оценивали по трансмитральному диасто­лическому току крови (ТМДТ) и тканевой визуализации диастолических скоростей движения фиброзного коль­ца митрального клапана. Показатели трансмитрального кровотока определяли из апикального доступа на уровне четырехмерной позиции с положением контрольного объема на уровне концов створок митрального клапана: максимальная скорость раннего (Е) наполнения ЛЖ, максимальная скорость позднего (А) наполнения ЛЖ, их отношения Е/А, время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ. За нарушение диастолической функции ЛЖ по ТМДТ принимали Е/А меньше 1,0 и (или) IVRT более 80 мс и менее 30 мс. Для подтверждения «псевдо- нормального» типа ДД применяли пробу Вальсальвы. При проведении тканевой допплерометрии в импуль­сно-волновом режиме определяли скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в фазу пас­сивного наполнения ЛЖ в области межжелудочковой перегородки (septale e’, см/с) и боковой стенки (laterale e’, см/с), рассчитывали соотношение E/e’. Нормальными значениями считали septale e’> 8 см/с, laterale e’>10 см/с или среднее e’>9 см/с или E/e’>15 или комбинацию этих показателей [14].

Уровень NT-proBNP и pro-ANP определяли в сыворот­ке крови с использованием реактивов «Biomedica Group» методом иммуноферментного анализа на анализаторе Immulite 1000. Средними и референсными значениями NT-proBNP и pro-ANP с использованием указанных реак­тивов считали соответственно 6,12 (4,45—8,25) фмоль/л и 2,4 (1,8—2,7) нмоль/л [15].

Для оценки проводящей и демпфирующей функ­ций артерий проводили объемную сфигмоплетизмо- графию на приборе VaSera VS-1000. Сосудистое ремо­делирование оценивали по следующим показателям: СПВ по сосудам преимущественно эластического типа в лодыжечно-плечевом сегменте справа и слева (R-PWV, L-PWV), СПВ в каротидно-феморальном сег­менте (PWV), сердечно-лодыжечно-сосудистый индекс (CAVI1); лодыжечно-плечевой индекс давления справа и слева (R-АВI, L-АВI; СПВ аорты (PWV аорты), СПВ сонной артерии (C-PWV); индекс аугментации систо­лического артериального давления — САД (R-AI — показатель плечевой плетизмограммы, C-AI — показа­тель сфигмограммы на сонной артерии).

Для оценки состояния коллагенового матрикса артерий у всех пациентов определяли уровень тканевого инги­битора матриксных металлопротеиназ I типа (ТШГ-1) методом иммуноферментного анализа с помощью набо­ров «Bio Source EUROPE S.A.» на анализаторе Stat Fax 303 Plus. Референсные значения TIMP-1 составляли 111— 138 нг/мл.

Статистическую обработку полученных данных осу­ществляли при помощи программы Statistica 6.0. Для количественных признаков были рассчитаны средне­арифметическое значение (M) и среднеквадратичное отклонение среднего (M±sd); медианы, нижнего и верхнего квартилей (Me[LQ;UQ]). Для качественных признаков рассчитаны абсолютная частота проявления признака (число обследованных), частота проявления признака в процентах (%). Анализ вида распределения осуществлен с использованием критерия Шапиро— Уилка. Для ряда данных гипотеза о нормальности рас­пределения была отвергнута. Для статистического ана­лиза данных при нормальном распределении исполь­зовали параметрические методы: для количественных показателей — критерий Стьюдента, для качественных показателей — критерий χ2. При сравнении показателей двух групп при ненормальном распределении статис­тическая обработка была проведена с использовани­ем непараметрических критериев: для количественных показателей — критерий Манна—Уитни; для качест­венных показателей — критерий χ2и точный критерий Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы, свидетельствующий об отсут­ствии значимых различий, принимали равным р

Результаты первого этапа исследования. В табл. 1 представлены клинико-анамнестические характеристи­ки больных с ХСН ишемической этиологии с синусным ритмом и постоянной формой ФП.

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика обследуемых больных по группам (n=120).

Примечание. Здесь и в табл. 3, 5 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), среднеарифметического значения и среднеквадратичного отклонения среднего (M±sd), а также в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Ме [LQ; UQ]). ИМТ — индекс массы тела; ГБ — гипертоническая болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; КШ — коронарное шунтирование; ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства; ФК — функциональный класс; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Группы достоверно не различались по полу больных, числу курильщиков, частоте сопутствующей патологии, за исключением СД 2-го типа, инсульта или ТИА в анамнезе, длительности ИБС и частоте хирургических вмешательств на коронарных артериях, уровню офис­ного САД и общего холестерина.

Особенности лекарственной терапии больных с ХСН и ишемической болезнью сердца при синусовом ритме и постоянной форме ФП продемонстрированы в табл. 2.

Таблица 2. Структура медикаментозного лечения обследуемых больных по группам (n=120).

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%). ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФП —фибрилляция предсердий; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АРА — антагонисты рецепторов к ангиотензину II типа.

Группы не различались по частоте применения инги­биторов АПФ или АРА, β-адреноблокаторов, диурети­ков, спиронолактона, статинов.

При проведении корреляционного анализа выявле­ны прямые средней степени зависимости достоверные связи возраста (r=0,41; р=0,032), ИМТ (r=0,47; р=0,005), длительности ГБ (r=0,38; р=0,039), частоты инсульта и ТИА (r=0,52; р=0,002), тяжести стенокардии по ФК (r=0,48; р=0,045), уровня ДАД (r=0,41; р=0,032) и уров­ня глюкозы в плазме натощак (r=0,48; р=0,011), частоты применения антиангинальных (r=0,48; р=0,023) и саха­роснижающих препаратов (r=0,30; р=0,012), сильной степени зависимости частоты применения дигоксина (r=0,68; р=0,006), антикоагулянтов (r=0,71; р

Особенности течения ХСН у больных ИБС на фоне синусового ритма и постоянной форме ФП представле­ны в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика особенностей течения ХСН по группам обследуемых (n=120).

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; ШОКС — шкала оценки клинического состояния, ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЧСС — частота сердечных сокращений; pro- ANP — предсердный натрийуретический пропептид альфа; NT-proBNP — N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

Длительность ХСН, ее клинические проявления, среднесуточная, среднедневная и средненочная ЧСС, а также уровень proANP у больных ХСН на фоне посто­янной формы ФП достоверно отличались от таковых в группе больных без нарушений ритма сердца.

При проведении корреляционного анализа выявле­ны прямые средней степени зависимости достоверные связи между оценкой по ШОКС (r=0,48; р=0,030), уровнем proANP (r=0,43; р=0,011) и наличием ФП при ХСН, а также прямые высокой степени зависимости достоверные связи среднесуточной, среднедневной и средненочной ЧСС и ФП при ХСН (r=0,67; р

Показатели тканевой допплерометрии подтвержда­ют в обеих группах снижение релаксации миокарда с незначительным или умеренным повышением диасто­лического наполнения ЛЖ, более выраженным во 2-й группе.

По результатам корреляционного анализа выявле­ны прямые высокой степени зависимости достовер­ные корреляции между septale e’, laterale e’, среднее e’ (r=0,67; р=0,005, r=0,70; р=0,003 и r=0,66; р=0,005), E/e’ laterale и E/e’ среднее (r=0,51; р=0,021 и r=0,58; р=0,012) и наличием постоянной ФП при ХСН.

Различия между группами больных ХСН ишеми­ческой этиологии при синусовом ритме и постоянной форме ФП по показателям объемной сфигмоплетизмографии отделов сердца представлены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика показателей объемной сфигмоплетизмографии по группам обследуемых (n=120).

Примечание. Здесь и в табл. 6: R-PW, L-PWV — скорость пульсовой волны (СПВ) в плечелодыжечном сегменте справа и слева; PWV — СПВ в каротидно-феморальном сегменте, CAVI1 — сердечно-лодыжечно-сосудистый индекс; R-АВI, L-АВI — лодыжечно-плечевой индекс давления справа и слева; PWV аорты — СПВ аорты; C-PWV — СПВ сонной артерии; индекс аугментации систолического АД (R-AI — показатель плечевой плетизмограммы, C-AI — показатель сфигмограммы на сонной артерии); R-ABI и L-ABI — лодыжечно-плечевой индекс справа и слева.

При анализе показателей объемной сфигмоплетизмографии выявлены достоверные различия между груп­пами PWV в каротидно-феморальном сегменте, аорте, индексов CAVI1 и аугментации, что отражает более выраженные нарушения эластичности, растяжимости и упругости артериальной стенки у больных ХСН на фоне постоянной формы ФП.

При проведении корреляционного анализа выявле­ны прямые высокой степени зависимости достоверные взаимосвязи между PWV в каротидно-феморальном сегменте, аорте (r=0,51; р=0,032 и r=0,65; р=0,005), индексом CAVI1 и индексами аугментации (r=0,50; р=0,045, r=0,53; р=0,018 и r=0,61; р

При оценке маркера коллагенового матрикса артерий ЛЖ — TIMP-1 в обеих группах отмечается замедле­ние коллагенолиза в отсутствие достоверных различий между группами: 994,73 [510,10; 1244,23] против 932,70 [569,35; 1365,98] (р=0,464).

Результаты второго этапа исследования. В табл. 5 пред­ставлена исходная сравнительная характеристика групп больных с ХСН ишемической этиологии в сочетании с постоянной формой ФП.

Таблица 5. Сравнительная характеристика групп больных с ХСН ишемической этиологии и постоянной формой ФП в зависимости от тактики лечения (n=60).

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФП — фибрилляция предсердий; ТИА — транзиторная ишемическая атака; СКФ — скорость клубочковой фильтрации. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЧСС — частота сердечных сокращений, pro-ANP — предсердный натрийуретический пропептид альфа; NT-proBNP — N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида, TIMP-1 — тканевый ингибитор матриксных металлопротеиназ 1-го типа.

При сравнительном анализе исходно группы были сопоставимы по клинико-анамнестическим показа­телям, структуре медикаментозного лечения, тяжести течения ИБС и ХСН, среднесуточной ЧСС, функцио­нальному состоянию ЛЖ и почек, уровню коллагенолиза межклеточного матрикса артерий, скоростным показателям артериальной стенки эластического и мышечного типа.

В течение всего периода исследования омега-3 ПНЖК хорошо переносились пациентами. Потребности в отмене препарата или дополнительной терапии не возникло. За время исследования зарегистрированы следующие побоч­ные эффекты: у одного больного умеренные диспепси­ческие явления, у двух пациентов — умеренный кратко­временный болевой синдром в правом подреберье. При приеме варфарина и омега-3 ПНЖК симптомов кровото­чивости не наблюдалось.

Динамика показателей проводящей и демпфирующей функций артерий у больных с ХСН ишемической этио­логии и постоянной формы ФП на фоне терапии по груп­пам обследуемых представлена в табл. 6.

Таблица 6. Динамика показателей объемной сфигмоплетизмографии у больных ХСН и ИБС в сочетании с постоянной формой ФП на фоне лечения по группам обследуемых (n=60).

В ходе лечения PWV как в плечелодыжечном, так и каротидно-феморальном сегментах, аорте, сонных арте­риях в 1-й группе уменьшились достоверно больше, чем во 2-й. Индекс CAVI1 и индексы аугментации в 1-й груп­пе снизились достоверно больше, чем во 2-й.

Показатель коллагенолиза TIMP-1 у больных 1-й группы достоверно уменьшился по сравнению с исход­ным, что составило Δ17,6±4,8%. Во 2-й группе данный показатель увеличился по сравнению с исходным, что соответствовало Δ3,3±1,8%, но достоверно не отличался. Различие динамики показателя TIMP-1 между группами было достоверным (p

Таким образом, течение ХСН ишемической этиологии в сочетании с постоянной формой ФП характеризуется не только большей тяжестью, в том числе стабильной стено­кардии, по клиническим проявлениям и уровню proANP с преобладанием ДД на фоне более частой сопутствующей патологии (АГ, СД 2-го типа, перенесенный инсульт/ТИА) и факторов риска, но и более выраженным функциональ­ным ремоделированием артериальной стенки. Включение в стандартную терапию больных ХСН ишемической этиоло­гии в сочетании с постоянной формой ФП омега-3 ПНЖК обеспечивает достоверный вазопротективный эффект за счет подавления патологического коллагенообразования и улучшения эластических свойств артериальной стенки.

Обсуждение

Хорошо известно, что развитие ХСН ишемической этиологии тесно взаимосвязано с такими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, как возраст больных, длительность течения АГ, ИБС, ИМТ, уровень АД и глюкозы в крови, а также такой сопутс­твующей патологией, как АГ, СД 2-го типа, перенесен­ный инсульт или ТИА [16], что подтверждено в нашем исследовании.

Постоянная форма ФП может быть как самостоятель­ным пусковым механизмом развития ХСН у больных ИБС, особенно в сочетании с АГ и ГЛЖ, так и являться осложнением ХСН ишемической этиологии, усугубляя ее течение и прогноз [17]. Следовательно, различие дебюта формирования ХСН может определять патоге­нетические особенности ее течения.

В нашем исследовании развитие симптомов сердеч­ной недостаточности на фоне ИБС в сочетании с мно­жественными факторами риска, сопутствующей пато­логией предшествовало формированию постоянной формы ФП. Возможно, поэтому в работе не получено различий по ФВ ЛЖ, которая у большинства больных была сохраненной, и маркеру коллагенолиза межкле­точного матрикса артерий TIMP-1.

В зависимости от этиологии ХСН и ее взаимосвязи с ФП, которая может выступать как пусковой меха­низм или осложнение, нарушения функционального состояния ЛЖ могут быть разнонаправленными [18]. В случае развития ХСН ишемической этиологии на фоне перенесенного инфаркта миокарда, когда ФП является осложнением и формируется за счет анатомического и электрофизиологического ремоделирования левого предсердия, наблюдается чаще систолическая дисфунк­ция [19]. При формировании ХСН на фоне ИБС в соче­тании с АГ чаще регистрируется сохраненная ФВ ЛЖ с преобладанием ДД, что встречается с высокой часто­той, как и в нашем исследовании в обеих группах [20]. Степень выраженности ДД ЛЖ может усугубляться на фоне постоянной формы ФП, особенно при плохо кон­тролируемой высокой частоте желудочкового ответа [21, 22]. В собственном исследовании среднесуточная ЧСС и тяжесть ДД были выше при постоянной форме ФП.

Выраженность фиброза миокарда у больных с ХСН также может зависеть не только от наличия ФП и ЧСС, но от взаимосвязи дебюта развития недостаточности кровообращения и формирования постоянной формы ФП [23—25]. С позиций оценки коллагенового матрик­са артерий при постоянной форме ФП, с одной сторо­ны, описаны результаты исследований, в которых ФП активно индуцирует фиброз гладкомышечных клеток сосудов за счет активации преимущественно процессов воспаления [26, 27]. С другой стороны, сама ХСН с ДД, особенно при гипертрофии ЛЖ, вызывает и поддер­живает ремоделирование артериальной стенки за счет накопления патологического коллагена и увеличения жесткости [9, 10]. Поэтому, вероятно, в нашем исследо­вании длительность ХСН преимущественно с сохранен­ной ФВ ЛЖ, превышающая длительность постоянной формы ФП, определила в обеих группах степень и направленность коллагенообразования межклеточного матрикса артерий. В противном случае, если бы причи­ной развития ХСН стала именно постоянная форма ФП с плохо контролируемой высокой частотой желудочко­вого ответа, то можно было бы ожидать в этой группе более выраженный сдвиг коллагенолиза миокарда в сторону снижения матриксных металлопротеиназ и уве­личения их ингибиторов, чем в группе пациентов ХСН без нарушений ритма сердца [28, 29].

При ФП в большинстве исследований оцениваются состояние и функции легочных вен с целью определе­ния эффективности радиочастотной абляции (РЧА). Так, в работе N.M. Tsao и соавт. по данным мультиспиральной компьютерной томографии при оценке дина­мической функции легочных вен найдено, что гипо­кинезия их задней стенки может вносить негативный вклад в течение пароксизмальной и персистирующей форм ФП, увеличивая количество рецидивов, которые могут уменьшаться или даже исчезать после РЧА [30].

Данные, характеризующие проводящую и демпфирую­щую функции артерий эластического и мышечного типа, при различных формах ФП, в том числе на фоне ХСН, крайне ограничены. Так, в работе L.F. Drager и соавт. най­дено, что диаметр ЛП независимо и прямо пропорцио­нально связан с жесткостью артерий у больных с синдро­мом обструктивного апноэ сна, который в свою очередь является фактором риска развития ФП [31]. Пациенты с ФП в исследование не включались. Улучшение элас­тичности аорты, как продемонстрировано в работе В. Chamontin, снижает риск развития ФП у больных АГ среднего возраста [32]. Взаимосвязь ФП у больных АГ с увеличением СПВ в каротидно-феморальном сегменте независимо от возраста и уровня АД выявлена в иссле­довании S.H. Lee и соавт. [33].

В большинстве работ при наличии ФП изучается состояние функции эндотелия артериальной стенки, ее структурное ремоделирование, связанное с перестрой­кой коллагенового матрикса и воспалительной реак­цией эндотелия [34, 35]. В исследовании J.R. Ehrlich и соавт. биомаркеры изменений структуры и функции эндотелия артерий у больных с любым типом ФП были представлены как предикторы сердечно-сосу­дистых осложнений или смерти [36]. Так, независи­мыми факторами риска первичной конечной точки, включающей инфаркт миокарда, инсульт, системную тромбоэмболию или смерть, наряду с возрастом боль­ных старше 75 лет, оценкой по шкале CHADS(2)-score >2 баллов, ФВ ЛЖ менее 35%, СД 2-го типа, наличием имплантированного кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора явились повышение концентра­ции фактора Виллебранда, молекул адгезии сосудистых клеток (sVCAM-1) и матриксной металлопротеиназы-2 в крови. Эти же маркеры дисфункции эндотелия были определены и как предикторы общей смерти. В работе M. Guazzi и R. Arena определены основные патоге­нетические звенья формирования дисфункции эндо­телия при ФП, такие как ухудшение прироста кровотока, индуцированного ацетилхолином, активация NO-синтазы и снижение концентрации в плазме крови нитратов и нитритов, ухудшение реологических свойств крови, инициируемое турбулентным кровотоком и др. [37]. В исследовании Y. Matsue и соавт. показано, что степень выраженности дисфункции эндотелия оди­накова как при пароксизмальной и персистирующей формах, так и при постоянной форме, и не зависит от другой сопутствующей патологии [38].

Данные о влиянии омега-3 ПНЖК на скоростные характеристики тока крови в артериальном русле у больных с ХСН, в том числе при постоянной форме ФП, отсутствуют. В основном исследования посвящены вли­янию омега-3 ПНЖК на структурное ремоделирование левого предсердия, значительно меньше — артериаль­ной стенки. Так, в экспериментальной работе M. Sakabe и соавт. показано, что при индуцированной ХСН омега-3 ПНЖК не влияли на электрическое ремоделирование левого предсердия, а их защитный эффект, в том числе сосудистый, был связан с возможным подавлением активации киназы митогенактивированного белка [39].

Торможение формирования фиброза в межклеточном матриксе предсердий на фоне применения омега-3 ПНЖК описано в многочисленных исследованиях [40, 41]. Данных о влиянии омега-3 ПНЖК на коллагенолиз сосудистой стенки не найдено в литературных источниках. С учетом общих механизмов формирования фиброза в сердце и арте­риальной стенке по результатам собственного исследования были получены данные вазопротективного эффекта омега-3 ПНЖК, реализующегося за счет подавления негативного коллагенообразования по динамике в крови уровня TIMP-1.

Многие исследователи считают, что влияние омега-3 ПНЖК на сосудистое ремоделирование носит опосредован­ный характер [42, 43], например за счет их благоприятного воздействия на перестройку левого предсердия при ХСН и структуру межклеточного матрикса, как показано в экспе­риментальной работе D.H. Lau и соавт. [44].

С большой долей вероятности позитивное влияние омега-3 ПНЖК на сосудистую стенку может быть опосредованным за счет подавления активации симпатической части вегета­тивной нервной системы, сопровождающегося снижением ЧСС в покое и увеличением вариабельности ритма сердца, как показано в исследовании на животных G.E. Billman [45].

В другом фундаментальном исследовании выявлено, что омега-3 ПНЖК при ХСН подавляют сосудистое сопротивление сосудов благодаря увеличению сердеч­ного выброса за счет устранения в кардиомиоцитах дефицита глютатиона без модификации АД [46].

Улучшение функции эндотелия артерий при исполь­зовании омега-3 ПНЖК у больных ХСН - хорошо известный факт [47, 48]. Так, в обзоре M.K. Duda и соавт. суммированы противовоспалительные и анти- оксидантные эффекты данного класса, которые харак­теризуются снижением уровня циркулирующих цитокинов, увеличением в плазме крови адипонектина, улучшением функции митохондрий гладкомышечных клеток сосудов [49].

В последнее время появляются новые подтверждаю­щие данные о том, что омега-3 ПНЖК, обеспечивая ста­бильность атеросклеротических бляшек в артериальном русле, вносят вклад в профилактику неблагоприятной перестройки артериальной стенки и, следовательно, ишемических осложнений и внезапной смерти. Так, в мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований Y. Yang и соавт. продемонстрировано, что омега-3 ПНЖК уменьшают концентрацию молекул межклеточной адгезии (sICAM-1) как у здоровых лиц, так и у больных с дислипидемией [50].

Подавление агрегации тромбоцитов — также извест­ный плейотропный эффект омега-3 ПНЖК [51], кото­рый может быть реализован в снижении скоростных характеристик пульсовой волны артериального русла, что показано в собственном исследовании. Последний мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний по влиянию омега-3 ПНЖК на агрегацию клеточных элементов крови показал, что их назначение ассоциируется со значительным снижением агрегации, особенно у больных с высоким риском развития сердеч­но-сосудистых осложнений и сахарным диабетом [52].

По данным литературы, полученные в эксперимен­тальных и клинических исследованиях комплексные позитивные плейотропные эффекты омега-3 ПНЖК у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такие как кардиопротективный, противовоспалительный, антиоксидантный, антиагрегационный, антифибротический, все шире начинают изучаться и при патологии других внутренних органов и систем: при ревматичес­ких заболеваниях, хронической обструктивной болезни легких, нарушении когнитивных функций, хроничес­кой болезни почек и др. [53].

Список литературы

  1. Tartiere-Kesri L., Tartiere J.M., Logeart D. et al. Increased proximal arterial stiffness and cardiac response with moderate exercise in patients with heart failure and preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2012;59:455—461.
  2. Coutinho T., Borlaug B.A., Pellikka P.A. et al. Sex differences in arterial stiffness and ventricular-arterial interactions. J Am Coll Cardiol 2013;61:96—103.
  3. Marti C.N., Gheorghiade M., Kalogeropoulos A.P. et al. Endothelial dysfunction, arterial stiffness, and heart failure. J Am Coll Cardiol 2012;60:1455—1469.
  4. Gokdeniz T., Turan T., Aykan A.C. et al. Relation of Epicardial Fat Thickness and Cardio-Ankle Vascular Index to Complexity of Coronary Artery Disease in Nondiabetic Patients. Cardiology 2013;124:41—48.
  5. Protogerou A.D., van Sloten T.T., Sethouwer C.D. Aortic stiffness and incident hypertension. JAMA 2013;309:29—30.
  6. Meguro T., Nagatomo Y., Nagae A. et al. Elevated arterial stiffness evaluated by brachial-ankle pulse wave velocity is deleterious for the prognosis of patients with heart failure. Circ J 2009; 73:673—680.
  7. Heffernan K.S., Patvardhan E.A., Kapur N.K. et al. Peripheral augmentation index as a biomarker of vascular aging: an invasive hemodynamics approach. Eur J Appl Physiol 2012;112:2871—2879.
  8. Caldwell J.C., Mamas M.A., Neyses L., Garratt C.J. What are the thromboembolic risks of heart failure combined with chronic or paroxysmal AF? J Card Fail 2010;16:340—347.
  9. Stanojevic D., Apostolovic S., Jankovic-Tomasevic R. et al. Prevalence of renal dysfunction and its influence on functional capacity in elderly patients with stable chronic heart failure. Vojnosanit Pregl 2012;69:840— 845.
  10. Witman M.A., Fjeldstad A.S., McDaniel J. et al. Vascular function and the role of oxidative stress in heart failure, heart transplant, and beyond. Hypertension 2012;60:659—668.
  11. Lardizabal A., Deedwania P.C. Atrial fibrillation in heart failure. Med Clin North Am 2012;96:987—1000.
  12. Makkar K.M., Sanoski C.A., Spinier S.A. Role of angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, and aldosterone antagonists in the prevention of atrial and ventricular arrhythmias. Pharmacotherapy 2009;29:31—48.
  13. Kroller-Schon S., Schulz E., Wenzel P. et al. Differential effects of heart rate reduction with ivabradine in two models of endothelial dysfunction and oxidative stress. Basic Res Cardiol 2011;106:1147—1158.
  14. McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14:803—869.
  15. Гутор С.С. Молекулярные маркеры послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией. Сб. статей по матер. Междунар. 69-й науч. итог. студ. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, под ред. акад. РАМН В.В. Новицкого, член-корр. РАМН Л.М. Огородовой. Томск 2010:293—295.
  16. Rewiuk K., Wizner B., Fedyk-Lukasik M. et al. Epidemiology and management of coexisting heart failure and atrial fibrillation in an outpatient setting. Arch Gerontol Geriatr 2012;55:91—95.
  17. Fabbri G., Maggioni A.P. A review of the epidemiological profile of patients with atrial fibrillation and heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:1133—1140.
  18. Caldwell J.C., Mamas M.A. Heart failure, diastolic dysfunction and atrial fibrillation; mechanistic insight of a complex inter-relationship. Heart Fail Rev 2012;17:27—33.
  19. Tan A.Y., Zimetbaum P. Atrial fibrillation and atrial fibrosis. J Cardiovasc Pharmacol 2011;57:625—629.
  20. Kalman J.M., Kumar S., Sanders P. Markers of collagen synthesis, atrial fibrosis, and the mechanisms underlying atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012;60:1807—1808.
  21. Machino-Ohtsuka T., Seo Y., Tada H. et al. Left atrial stiffness relates to left ventricular diastolic dysfunction and recurrence after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22: 999—1006.
  22. Rosenberg M.A., Manning W.J. Diastolic dysfunction and risk of atrial fibrillation: a mechanistic appraisal. Circulation 2012;126:2353—2362.
  23. Chamberlain A.M., Redfield M.M., Alonso A. et al. Atrial fibrillation and mortality in heart failure: a community study. Circ Heart Fail 2011;4:740— 746.
  24. Friedrichs K., Baldus S. Fibrosis in Atrial Fibrillation — Role of Reactive Species and MPO. A Front Physiol 2012;3:214.
  25. Koduri H., Ng J., Cokic I. et al. Contribution of fibrosis and the autonomic nervous system to atrial fibrillation electrograms in heart failure. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:640—649.
  26. Patel P., Dokainish H., Tsai P., Lakkis N. Update on the association of inflammation and atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:1064—1070.
  27. Stellos K., Rahmann A., KiliasA. et al. Expression of platelet-bound stromal cell-derived factor-1 in patients with non-valvular atrial fibrillation and ischemic heart disease. J Thromb Haemost 2012;10:49—55.
  28. Costantini M., Ranieri A.T., Fachechi C. et al. Atrail fibrillation and heart failure: a complex relationship. G Ital Cardiol (Rome) 2006;7:40—49.
  29. Swartz M.F., Fink G.W., Sarwar M.F. et al. Elevated pre-operative serum peptides for collagen I and III synthesis result in post-surgical atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012;60:1799—1806.
  30. Tsao H.M., Hu W.C., Wu M.H. et al. Characterization of the dynamic function of the pulmonary veins before and after atrial fibrillation ablation using multi-detector computed tomographic images. Int J Cardiovasc Imaging 2011;27:1049—1058.
  31. Drager L.F., Bortolotto L.A., Pedrosa R.P. et al. Left atrial diameter is independently associated with arterial stiffness in patients with obstructive sleep apnea: potential implications for atrial fibrillation. Int J Cardiol 2010;144:257—259.
  32. Chamontin B. Evaluation of aortic stiffness to predict and prevent the risk of atrial fibrillation in hypertensive patients in their 50's. Arch Cardiovasc Dis 2008;101:9—10.
  33. Lee S.H., Choi S., Jung J.H., Lee N. Effects of atrial fibrillation on arterial stiffness in patients with hypertension. Angiology 2008;59:459—463.
  34. Shirwany N.A., Zou M.H. Arterial stiffness: a brief review. Acta Pharmacol Sin 2010;31:1267—1276.
  35. Wong C.X., Lim H.S., Schultz C.D. et al. Assessment of endothelial function in atrial fibrillation: utility of peripheral arterial tonometry. Clin Exp Pharmacol Physiol 2012;39:141—144.
  36. Ehrlich J.R., Kaluzny M., Baumann S. et al. Biomarkers of structural remodelling and endothelial dysfunction for prediction of cardiovascular events or death in patients with atrial fibrillation. Clin Res Cardiol 2011;100:1029—1036.
  37. Guazzi M., Arena R. Endothelial dysfunction and pathophysiological correlates in atrial fibrillation. Heart 2009;95:102—106.
  38. Matsue Y., Suzuki M., Abe M. et al. Endothelial dysfunction in paroxysmal atrial fibrillation as a prothrombotic state. Comparison with permanent/persistent atrial fibrillation. J Atheroscler Thromb 2011;18: 298—304.
  39. Sakabe M., Shiroshita-Takeshita A., Maguy A. Omega-3 polyunsaturated fatty acids prevent atrial fibrillation associated with heart failure but not atrial tachycardia remodeling. Circulation 2007;116:2101—2109.
  40. Laurent G., Moe G., Hu X. et al. Long chain n-3 polyunsaturated fatty acids reduce atrial vulnerability in a novel canine pacing model. Cardiovasc Res 2008;77:89—97.
  41. Chen J., Shearer G.C., Chen Q. et al. Omega-3 fatty acids prevent pressure overload-induced cardiac fibrosis through activation of cyclic GMP/protein kinase G signaling in cardiac fibroblasts. Circulation 2011;123:584—593.
  42. Mozaffarian D. Fish, n-3 fatty acids, and cardiovascular haemodynamics.J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2007;8 Suppl 1:S23—26.
  43. Ghio S., Scelsi L., Latini R. et al. Effects of n-3 polyunsaturated fatty acids and of rosuvastatin on left ventricular function in chronic heart failure: a substudy of GISSI-HF trial. Eur J Heart Fail 2010;12: 1345—1353.
  44. Lau D.H., Psaltis P.J., Carbone A. et al. Atrial protective effects of n-3 polyunsaturated fatty acids: a long-term study in ovine chronic heart failure. Heart Rhythm 2011;8:575—582.
  45. Billman G.E. Effect of dietary omega-3 polyunsaturated Fatty acids on heart rate and heart rate variability in animals susceptible or resistant to ventricular fibrillation. Front Physiol 2012;3:71.
  46. Fang Y., Favre J., Vercauteren M. et al. Reduced cardiac remodelling and prevention of glutathione deficiency after omega-3 supplementation in chronic heart failure. Clin Pharmacol 2011;25:323—332.
  47. Zhao Y.T., Shao L., Teng L.L. et al. Effects of n-3 polyunsaturated fatty acid therapy on plasma inflammatory markers and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in elderly patients with chronic heart failure. J Int Med Res 2009;37:1831—1841.
  48. Wang Q., Liang X., Wang L. et al. Effect of omega-3 fatty acids supplementation on endothelial function: a meta-analysis of randomized controlled trials. Atherosclerosis 2012;221:536—543.
  49. Duda M.K., O’Shea K.M., Stanley W.C. Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation for the treatment of heart failure: mechanisms and clinical potential. Cardiovasc Res 2009;84:33—41.
  50. Yang Y., Lu N., Chen D. et al. Effects of n-3 PUFA supplementation on plasma soluble adhesion molecules: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2012;95:972—980.
  51. Serebruany V.L., Miller M., Pokov A.N. et al. Early impact of prescription Omega-3 fatty acids on platelet biomarkers in patients with coronary artery disease and hypertriglyceridemia. Cardiology 2011;118:187—194.
  52. Gao L.G., Cao J., Mao Q.X. et al. Influence of omega-3 polyunsaturated fatty acid-supplementation on platelet aggregation in humans: A meta­analysis of randomized controlled trials. Atherosclerosis 2013;226:328— 334.
  53. Cicero A.F., Reggi A., Parini A., Borghi C. Application of polyunsaturated fatty acids in internal medicine: beyond the established cardiovascular effects. Arch Med Sci 2012;8:784—793.

Об авторах / Для корреспонденции

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава РФ
Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Козиолова Н.А. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
Шилова Я.Э. - заочн. аспирант.
Никонова Ю.Н. - заочн. аспирант.
Полянская Е.А. - ассистент.
Кафедра госпитальной терапии №1
Агафонов А.В. - проф. кафедры.
E-mail: nakoziolova@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь