Совершенствование тактики ведения беременности у пациенток с ложноположительным риском хромосомных аномалий плода

Цель. Оценка рисков осложнений беременности у пациенток с ложноположительными результатами (ЛПР) скрининга на хромосомные аномалии плода.
Материалы и методы. Комбинированный скрининг с определением риска хромосомных аномалий плода был проведен 2500 пациенткам. Течение беременности и ее исходы были проанализированы в 1618 случаях отсутствия хромосомных и структурных патологий плода.
Результаты. В соответствии с результатами скрининга были выделены 2 группы пациенток: 1-я группа – ЛПР скрининга (n=55); 2-я группа – низкого риска (n=1563). Статистически значимая разница определялась в частоте следующих осложнений: самопроизвольных прерываний беременности до 22 недель – 9,1 и 0,7% (относительный риск (ОР) 12,9); преждевременных родов – 23,6 и 3,97% (ОР 5,9); рождения маловесного плода – 16,36 и 3,67% (ОР 4,1); перинатальной гибели – 3,6 и 0,06% (ОР 113,7) в 1-й и 2-й группах исследования соответственно.
Заключение. Пациентки с ЛПР скрининга относятся к группе высокого риска по развитию осложнений беременности.

Комбинированный скрининг I триместра беременности, определяющий риск наличия хромосомных аномалий плода, является одним из обязательных этапов дородового обследования как в Российской Федерации, так и в большинстве стран мира [1–3].

С помощью комплексного анализа демографических, антропометрических характеристик матери, ее общего и акушерского анамнеза, ультразвуковых маркеров и показателей биохимического скрининга (свободной β-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) и ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А)) [3, 4] возможно выявление 80–96% случаев трисомии 21 (синдром Дауна), 92% случаев трисомии 18 (синдром Эдвардса) и 100% случаев трисомии 13 (синдром Патау) [4]. По данным официального аудита, эффективность пренатального выявления трисомии 21 в Российской Федерации в 2017 г. составила 84% [5].

Однако у ряда пациенток инвазивная генетическая диагностика не подтверждает наличие хромосомной патологии у плода – уровень ложноположительных результатов (ЛПР) скрининговых алгоритмов, по данным источников литературы, составляет 2,5–5,0% [4].

Еще в прошлом тысячелетии было отмечено, что частота преждевременных родов, преэклампсии (ПЭ), случаев антенатальной гибели или рождения маловесного плода у пациенток с ЛПР скрининга была в 3,5 раза чаще, чем у беременных с нормальными результатами теста [6]. Исследования последних лет, проведенные в различных странах мира (Португалия, Индия, США, Иран), подтвердили полученные ранее результаты [7–10]. Однако метаанализ Pylypjuk и соавт. [11], включавший 68 515 пациенток и подтвердивший увеличение частоты ПЭ и антенатальной гибели плода после ЛПР скрининга, не выявил подобной связи в отношении рождения маловесных плодов и преждевременных родов.

Практически во всех публикациях была установлена строгая корреляция степени отклонения от нормативных биохимических показателей скрининга с дальнейшим осложненным течением беременности [7–10]. Хорошо известно, что снижение уровня PAPP-A и плацентарного фактора роста (PLGF) в I триместре беременности коррелирует с последующим развитием плацентарной дисфункции и связанным с ней недостаточным ростом плода [12, 13]. На настоящий момент в Российской Федерации исследование уровня PLGF внедряется в повседневную клиническую практику, в то время как определение уровня РАРР-А проводится каждой беременной в большинстве стран мира [3, 14, 15].

Рекомендации Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), посвященные диагностике и ведению случаев маловесных для гестационного возраста плодов, определили снижение уровня РАРР-А как «большой» фактор риска [16]. Вместе с тем метаанализ Zhong и соавт. [17], включавший 103 исследования (n=432 621), показал низкую прогностическую ценность любого изолированного биохимического маркера, рекомендуя использовать для формирования группы риска развития акушерских осложнений комбинированные алгоритмы, одним из которых является внедренный в систему раннего пренатального скрининга Российской Федерации алгоритм Фонда медицины плода (The Fetal Medicine Foundation, FMF, Великобритания), позволяющий проводить одновременный расчет рисков хромосомных аномалий и рождения маловесного для гестационного возраста плода [17, 18].

По данным официального аудита [5], в 2017 г. в нашей стране охват скринингом достиг 80% общего числа беременных: количество обследованных составило 1 126 662 пациентки, из них в группу риска хромосомных аномалий плода были отнесены 20 280 беременных (1,8% количества обследованных). Хромосомные аномалии и врожденные пороки развития плода были подтверждены в 5997 (29,57%) случаях [5]. Анализ дальнейшего течения беременности и ее исходов у пациенток с ЛПР скрининга до настоящего времени не проводился.

Целью данного исследования являлась оценка вероятности развития осложнений беременности у пациенток с ЛПР скрининга на хромосомные аномалии плода.

Материалы и методы

При предполагаемой частоте рождения маловесного дл...

Ярыгина Т.А., Батаева Р.С., Гус А.И.