Совершенствование тактики ведения пациенток с многоводием

Цель: Оценка эффективности комбинированной терапии пациенток с вирус-индуцированным многоводием.
Материалы и методы: Проведено исследование 82 пациенток с многоводием, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19. Пациентки основной группы получали комбинированное лечение индометацином в сочетании с иммуномодулятором «Суперлимф»; в группе сравнения терапия проводилась системными антибиотиками.
Результаты: У пациенток основной группы средний размер максимального кармана на старте лечения составил 12,42 см, на 3-и сутки снизился до 10,5 см и нормализовался у 19,23%. На 10-й день от начала терапии нормализация объема околоплодных вод отмечена у 51,92%, легкое многоводие сохранялось у 44,23%, умеренное многоводие – у 3,85% пациенток. Через 2 недели от начала лечения полная нормализация объема околоплодных вод достигнута у 78,85%, легкое многоводие сохранялось у 15,38%, умеренное – у 5,77%. Через 3 недели диагноз многоводия был снят у 92,31% пациенток. В группе сравнения эффективность лечения составила 60%. Величина максимального кармана на момент начала лечения была 12,57 см, на 7-й день – 10,2 см; на 14-й день от окончания терапии легкое многоводие сохранялось у 23,33%, умеренное – у 16,67% пациенток.
Заключение: При многоводии возможно применение комбинированной терапии, включающей индометацин и иммуномодулятор «Суперлимф». Наши результаты показали уменьшение околоплодных вод по данным УЗИ и не ухудшили перинатальные исходы.

Вклад авторов: Доброхотова Ю.Э. – разработка дизайна исследования, получение данных для анализа; Боровкова Е.И. – обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, написание текста; Белоусова Т.Н. – разработка дизайна исследования, предоставление данных для анализа; Бурденко М.В. – анализ полученных данных, написание текста; Куликов И.А., Вдовиченко Е.А. – сбор материала, анализ полученных данных; Давыдова Д.С. – сбор материала, анализ полученных данных, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «РНИМУ
им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентки подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Белоусова Т.Н., Бурденко М.В., Куликов И.А., Вдовиченко Е.А., Давыдова Д.С. Совершенствование тактики ведения пациенток с многоводием.
Акушерство и гинекология. 2023; 9: 154-162
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.171

Многоводие – это патологическое состояние, сопровождающееся увеличением объема амниотической жидкости. Диагноз ставится на основании измерения высоты дна матки (при превышении размера на 3 недели от нормы) и данных ультразвукового исследования (УЗИ). Критерием диагностики является увеличение индекса амниотической жидкости (ИАЖ) ≥24 см или глубины наибольшего кармана ≥8 см. В зависимости от глубины кармана выделяют легкое (ИАЖ 25–29,9 см или величина максимального кармана 8,0–11,0 см), умеренное (ИАЖ 30–34,9 см или размер максимального кармана 12–15 см) и тяжелое (ИАЖ более 35 см или величина кармана более 16 см) многоводие [1].

Распространенность многоводия в общей акушерской популяции колеблется от 1 до 2% [1–5]. Частота встречаемости зависит от гестационного возраста на момент проведения УЗИ, выборки и различий в используемых критериях. Например, в исследовании 93 000 одноплодных беременностей многоводие было выявлено в 0,7% случаев, а по степени тяжести было легким, средним или тяжелым в 66, 22 и 12% соответственно [1].

Объем амниотической жидкости отражает баланс между ее образованием и абсорбцией, которая реализуется за счет транс- и внутримембранного транспорта (перенос через амнион в кровоток матери и плода), глотания и мочеиспускания плода [1–3]. В I триместре амниотическая жидкость представлена секретом амниотической оболочки, а после 16 недель – преимущественно мочой плода и полностью обновляется каждые 3 ч.

Среди причин многоводия выделяют материнские (сахарный диабет, инфекционные заболевания, изоиммунизация), плацентарные (хорионангиома), плодовые (фето-фетальный трансфузионный синдром, врожденные пороки развития, хромосомные аномалии, наследственные болезни) и идиопатические.

Приблизительно 40% всех случаев многоводия, диагностированного в антенатальном периоде, относят к идиопатическому; однако после родов у 25% детей выявляются те или иные аномалии (анемия, синдром Барттера, инфекции и нервно-мышечные расстройства) [6, 7].

По характеру течения многоводие может быть острым и хроническим. Острое встречается крайне редко, примерно в 1 случае на 3888–14 383 родов, возникает в сроках 16–27 недель беременности и чаще всего является проявлением развития фето-фетального трансфузионного синдрома или воздействия вирусной инфекции [7]. Хроническое многоводие диагностируется от 0,17 до 2,8% случаев, чаще развивается в III триместре беременности и имеет более стертую клиническую картину.

Идиопатическое легкое многоводие чаще всего разрешается спонтанно и имеет доброкачественное течение [8, 9].

Роль инфекционного фактора в этиологии многоводия обсуждается очень широко и актуализирована в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции. До 30% женщин с многоводием перенесли ранее инфекционные заболевания, а по данным гистологического исследования у них в плацентах присутствуют признаки перенесенного воспаления (децидуит, виллузит, интервиллузит, хорионит) [7].

Стойкое многоводие связано с повышенным риском развития таких акушерских осложнений, как дыхательная недостаточность у матери, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, неправильное положение плода, выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка плаценты, слабость родовой деятельности и послеродовое гипотоническое кровотечение [10–12].

Идиопатическое многоводие повышает риск неонатальной заболеваемости и смертности [13]. Лечение многоводия зависит от срока беременности, тяжести осложнения и наличия акушерских симптомов. При легком и умеренном многоводии проводится динамическое наблюдение (кардиотокография, допплерометрия) каждые 1–2 недели до 37 недель, а затем еженедельно с 37 недель до родов. При тяжелом многоводии рекомендовано наблюдение в условиях акушерского стационара. Согласно рекомендациям общества медицины матери и плода (SMFM), антенатальное наблюдение за плодом при легком идиопатическом многоводии не требуется [14].

При тяжелом многоводии (ИАЖ≥35 см или наибольший карман ≥16 см) проводится декомпрессионный амниоцентез (амниоредукция) с целью снижения дискомфорта у матери, риска отслойки плаценты и преждевременных родов. Однако нет доказательств того, что процедура снижает риск спонтанных преждевременных родов [15].

В крупнейшем опубликованном исследовании, включившем 138 беременных с многоводием и амниоредукцией, у 46% пациенток потребовалось проведение более 1 процедуры, средняя продолжительность от первой процедуры до родов составила 26 дней, а в 4% случаев в течение 48 ч произошли преждевременные роды [15].

​В сроке до 32 недель и при отсутствии выраженных

Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Белоусова Т.Н., Бурденко М.В., Куликов И.А., Вдовиченко Е.А., Давыдова Д.С.