Современная бронходилатация у больных хронической обструктивной болезнью легких

Обоснование. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является широко распространенным приобретенным заболеванием, сопровождающимся необратимой бронхообструкцией и существенно снижающим качество жизни. Табакозависимость, а также коморбидные состояния, осложняющие здоровье пациентов второй половины жизни, зачастую делают сложным индивидуальный подбор лекарственной терапии ХОБЛ. Бесспорно, оптимальная бронходилатация служит ключевым звеном фармакотерапии данного заболевания, при этом расширившийся спектр препаратов позволяет индивидуально подойти к выбору терапии каждого пациента. Описание клинического случая. В статье представлено несколько клинических примеров течения ХОБЛ, при которых состояние было стабилизировано с помощью гликопиррония бромида –
антихолинергического препарата 24-часового действия в качестве базисной терапии. Заключение. Уникальные фармакологические, а также клинические свойства молекулы, описанные в статье, позволяют применять этот бронхолитик в различных клинических ситуациях течения ХОБЛ – на фоне отказа от курения, в качестве монопрепарата, а также как добавление к имеющейся базисной терапии при наличии сопутствующей патологии. Стабилизация клинического состояния пациентов на фоне улучшения спирометрических показателей доказывает высокую клиническую эффективность гликопиррония в терапии ХОБЛ.

Введение

На протяжении многих лет хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) входит в состав основных заболеваний, лидирующих в причинах летальности, в т.ч. среди лиц трудоспособного возраста. Являясь прогрессирующим заболеванием, ХОБЛ, несомненно, приводит к развитию тяжелой дыхательной недостаточности [1].

В настоящее время накоплен определенный опыт комплексного лечения хронических бронхообструктивных заболеваний, в котором лидирующее место принадлежит ингаляционной терапии. Результаты клинических исследований, составляющих основу доказательной медицины, позволяют выделить длительнодействующие бронходилататоры в качестве базового лечения ХОБЛ. Монопрепараты, имеющие в составе либо длительнодействующий антихолинергический компонент (ДДАХП), либо длительнодействующий β2-агонист (ДДБА), рекомендованы для стартовой терапии ХОБЛ пациентам с невыраженными симптомами [1, 2], на фоне отказа от курения пациентам с ХОБЛ. Кроме того, ДДАХП применяются в качестве третьего компонента при необходимости усиления бронхолитической терапии при сохраняющейся симптоматике, если пациент уже получает комбинацию ингаляционного кортикостероида и ДДБА [1, 2]. Добавление ДДАХП в последнем случае благоприятно воздействует на функцию легких и обострения ХОБЛ [2].

В последние несколько лет в медицинскую практику вошли ингаляционные бронходилатационные препараты с 24-часовым действием. Их удобно принимать пациентам, что повышает приверженность терапии. Кроме того, непрерывная бронходилатация обеспечивает эффект фармакологического стентирования и снижает гиперреактивность бронхов. Из группы ДДБА с 24-часовым действием в Российской Федерации зарегистрирован только индакатерол. ДДАХП с суточным эффектом бронходилатации представлены в нашей стране тиотропия бромидом и гликопиррония бромидом [2].

Фармакокинетические и фармакодинамические особенности гликопиррония

Гликопирроний реализует бронходилатационный эффект, блокируя мускариновые рецепторы (М). Препарат обладает значительно более высокой селективностью к М1–3-рецепторам, чем к рецепторам М2, в связи с чем оказывает незначительное влияние на сердечно-сосудистую систему: частота тахикардий, аритмий и других побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы в клинических исследованиях была сопоставимой с плацебо [3, 4]. Кроме того, гликопирроний отличает быстрое начало действия: показано, что бронходилатационный эффект наступает через 6,1±2,1 минуты, что почти в 5 раз превосходит действие тиотропия (29,4±4,2 минуты) [5]. Быстрота наступления эффекта имеет значение даже для базисной терапии ХОБЛ, поскольку в данном случае пациенты могут быстро ощутить эффект от ингаляции и связать улучшение симптомов с действием препарата.

Двадцатичетырехчасовое действие гликопиррония доказано как клинически, так и фармакокинетически. Во всех исследованиях с серийным измерением объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) подтверждено достоверное увеличение показателя в каждой точке суточного промежутка без тенденции к снижению в конце 24-часового периода.

Что касается фармакокинетики гликопиррония, то при ингаляционном пути введения чуть более половины (52%) ингаляционной дозы гликопиррония депонируется в легких, 4–7% поступает в желудочно-кишечный тракт и абсорбируется в нем.

В легких происходит накопление гликопиррония, который быстро диссоциирует и повторно связывается с М3-рецепторами (т.н. эффект повторного связывания – rebinding effect). В связи с чем рецепторы не остаются надолго заблокированными (через 4,5 часа 50% рецепторов способны реагировать на воздействие других препаратов, что важно, в т.ч. в случае обострения ХОБЛ при необходимости применения комбинированных короткодействующих бронходилататоров – КДБД). Следует отметить, что у тиотропия через аналогичный период освобождаются только 10% рецепторов. При этом 24-часовой бронходилатирующий эффект гликопиррония реализуется за счет длительного периода накопления молекулы в легких, а также rebinding-эффекта. Относительно короткий период полувыведения гликопиррония (Т1/2=6 часов) из плазмы крови свидетельствует о хорошем профиле безопасности препарата [6].

Необходимо еще раз подчеркнуть, что, с одной стороны, гликопирроний имеет длительное депонирование в легких, что и определяет его эффект в течение суток, с другой – препарат быстро выводится из системного кровотока, что в свою очередь определяет высокий профиль безопасности в режиме ежедневного долговременного применения [7].

В то же время в режиме регулярных ежедневных ингаляций равновесное состояние гликопиррония бромида достигается в течение недели.

Результаты популяционного фармакокинетического анализа позволили сделать вывод, согласно которому у пациентов с ХОБЛ и нарушением функции почек легкой и средней степеней тяжести (оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации – СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2) препарат гликопирроний может применяться без ограничения дозы [8].

Ингаляционное устройство типа Бризхалер®

Бриз...

М.В. Лебедева