Современная фармакотерапия хронических рецидивирующих циститов: проблемы и возможности

В статье приводится обзор современных мировых подходов к фармакотерапии хронического рецидивирующего цистита, в том числе к неантибактериальным методам лечения. Актуальность данной проблемы связана с крайне высокой распространенностью заболевания в России и мире. За последние 20 лет устойчивость к антибактериальным препаратам среди уропатогенов резко возросла. В случаях рецидивирующих циститов обычная тактика ведения пациентов заключается в увеличении сроков, доз или расширении схем антибактериальной терапии, несмотря на отсутствие доказательств в поддержку такой стратегии лечения. Наиболее низкий уровень резистентности Е. сoli, основного возбудителя инфекций мочевых путей, отмечается к фосфомицину (0–2,9%), нитрофуранам (0–4,4%) и мециллинаму (0–4%).

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются широко распространенным состоянием, затрагивающим женщин всех возрастов, рас и этнических групп, независимо от социально-экономического статуса или уровня образования. По крайней мере 1 эпизод острой ИМП регистрируется у 11% женщин старше 18 лет во всем мире, и считается, что около 60% женщин хотя бы раз в жизни сталкивались с проблемой острого бактериального цистита [1, 2]. Отдельные случаи ИМП, как правило, хорошо переносятся пациентами, но в некоторых случаях рецидивирующие ИМП (определяемые как 2 инфекции в течение 6 месяцев или 3 или более инфекций в течение 1 года) оказывают выраженное влияние на качество жизни. Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. Рецидивирующие инфекции встречаются примерно у 35–53% женщин, наблюдаемых в течение одного года после эпизода острой инфекции [3]. У 20–40% женщин с эпизодом острого цистита возникает рецидив заболевания, у 25–50% из них цистит переходит в хроническую рецидивирующую форму [4]. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита [5]. Как правило, для диагностики цистита, помимо клинической картины болей и рези при мочеиспускании, необходимо лабораторное подтверждение наличия бактериурии. В боль­шинстве случаев цистита в моче определяется E. coli (75–95% всех случаев цистита), но возможно и обнаружение других патогенов, представителей семейства Enterobacteriaceae – P. mirabilis, K. pneumoniae и S. saprophyticus. Другие возбудители при неосложненных ИМП встречаются крайне редко [6, 7].

Проблема резистентности уропатогенов к основным классам антибактериальных препаратов

За последние 20 лет устойчивость к антибактериальным препаратам среди уропатогенов резко возросла. Например, среди пациентов с острым неосложненным циститом во всем мире увеличилось количество изолятов, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) [8].

Показатели устойчивости к обычным антибиотикам в значительной степени зависят от географического региона. Неосложненная форма ИМП является одним из наиболее распространенных показаний для назначения антибактериальной терапии у здоровых женщин.

Широкое применение фторхинолонов (ФХ) ассоциируется с распространением метициллин-резистентного стафилококка (MRSA) и резистент­ных к ФХ грамотрицательных бактерий, в то время как применение цефалоспоринов широкого спектра действия связано с последующим ростом инфекций, вызванных ванкомицин-резистентными энтерококками, БЛРС-продуцентами K. pneumoniae, бета-лактам-резистентными Acinetobacter species и C. difficile. В этой связи важно отметить, что ФХ не используются в настоящее время в качестве препаратов 1-й линии для лечения циститов [9, 10].

Для сдерживания роста антибиотико­резис­тент­ности возбудителей в клинических рекомендациях по ведению пациентов с ИМП Американской ассоциации урологов 2019 г. предлагается сократить нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия и соответствующим образом адаптировать сроки лечения инфекции, при­меняя наиболее короткие временные промежут­ки терапии, достаточные для эрадикации возбудителя [11].

В случаях рецидивирующих циститов обычная тактика ведения пациентов заключается в увеличении сроков, доз или расширении схем антибактериальной терапии, несмотря на отсутствие доказательств в поддержку такой стратегии лечения. Поскольку уровень резистентности к противомикробным препаратам варьирует в зависимости от регионов, конкретные рекомендации по лечению эпизодов острого цистита и профилактике ИМП не могут быть общими для всех стран. Выбор антибиотикотерапии должен основываться на данных о локальном уровне резистентности возбудителей с максимально возможной минимизацией влияния на нормальную микрофлору кишечника и влагалища [11]. Наиболее низкий уровень резистентности Е. сoli при ИМП описывается к фосфомицину (0–2,9%), нитрофуранам (0–4,4%) и мециллинаму (0–4%). Последний препарат, новый представитель полусинтетических пенициллинов, активный в отношении только грамотрицательных микроорганизмов, до настоящего времени в РФ не зарегистрирован [2]. Данные препараты оказывают минимальный эффект на нормальную микрофлору, в отличие от котримоксазола, ФХ и бета-лактамных антибиотиков [12–14].

Ключевые положения современных клинических рекомендаций по лечению циститов

Согласно рекомендациям Американского общества контроля за инфекционными заболеваниями IDSA (Infectious Diseases Society of America) 2010, нитрофурантоин рекомендован в качестве первой линии терапии острых неосложненных ИМП [15].

П...

Ших Е.В., Лазарева Н.Б., Реброва Е.В., Рязанова А.Ю.