Современная фармакотерапия хронических рецидивирующих циститов: проблемы и возможности

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.124-130

02.08.2019
19

1) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России, Москва, Россия; 2) Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсом клинической фармакологии, клинической аллергологии ФУВ «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

В статье приводится обзор современных мировых подходов к фармакотерапии хронического рецидивирующего цистита, в том числе к неантибактериальным методам лечения. Актуальность данной проблемы связана с крайне высокой распространенностью заболевания в России и мире. За последние 20 лет устойчивость к антибактериальным препаратам среди уропатогенов резко возросла. В случаях рецидивирующих циститов обычная тактика ведения пациентов заключается в увеличении сроков, доз или расширении схем антибактериальной терапии, несмотря на отсутствие доказательств в поддержку такой стратегии лечения. Наиболее низкий уровень резистентности Е. сoli, основного возбудителя инфекций мочевых путей, отмечается к фосфомицину (0–2,9%), нитрофуранам (0–4,4%) и мециллинаму (0–4%).

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются широко распространенным состоянием, затрагивающим женщин всех возрастов, рас и этнических групп, независимо от социально-экономического статуса или уровня образования. По крайней мере 1 эпизод острой ИМП регистрируется у 11% женщин старше 18 лет во всем мире, и считается, что около 60% женщин хотя бы раз в жизни сталкивались с проблемой острого бактериального цистита [1, 2]. Отдельные случаи ИМП, как правило, хорошо переносятся пациентами, но в некоторых случаях рецидивирующие ИМП (определяемые как 2 инфекции в течение 6 месяцев или 3 или более инфекций в течение 1 года) оказывают выраженное влияние на качество жизни. Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. Рецидивирующие инфекции встречаются примерно у 35–53% женщин, наблюдаемых в течение одного года после эпизода острой инфекции [3]. У 20–40% женщин с эпизодом острого цистита возникает рецидив заболевания, у 25–50% из них цистит переходит в хроническую рецидивирующую форму [4]. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита [5]. Как правило, для диагностики цистита, помимо клинической картины болей и рези при мочеиспускании, необходимо лабораторное подтверждение наличия бактериурии. В боль­шинстве случаев цистита в моче определяется E. coli (75–95% всех случаев цистита), но возможно и обнаружение других патогенов, представителей семейства Enterobacteriaceae – P. mirabilis, K. pneumoniae и S. saprophyticus. Другие возбудители при неосложненных ИМП встречаются крайне редко [6, 7].

Проблема резистентности уропатогенов к основным классам антибактериальных препаратов

За последние 20 лет устойчивость к антибактериальным препаратам среди уропатогенов резко возросла. Например, среди пациентов с острым неосложненным циститом во всем мире увеличилось количество изолятов, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) [8].

Показатели устойчивости к обычным антибиотикам в значительной степени зависят от географического региона. Неосложненная форма ИМП является одним из наиболее распространенных показаний для назначения антибактериальной терапии у здоровых женщин.

Широкое применение фторхинолонов (ФХ) ассоциируется с распространением метициллин-резистентного стафилококка (MRSA) и резистент­ных к ФХ грамотрицательных бактерий, в то время как применение цефалоспоринов широкого спектра действия связано с последующим ростом инфекций, вызванных ванкомицин-резистентными энтерококками, БЛРС-продуцентами K. pneumoniae, бета-лактам-резистентными Acinetobacter species и C. difficile. В этой связи важно отметить, что ФХ не используются в настоящее время в качестве препаратов 1-й линии для лечения циститов [9, 10].

Для сдерживания роста антибиотико­резис­тент­ности возбудителей в клинических рекомендациях по ведению пациентов с ИМП Американской ассоциации урологов 2019 г. предлагается сократить нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия и соответствующим образом адаптировать сроки лечения инфекции, при­меняя наиболее короткие временные промежут­ки терапии, достаточные для эрадикации возбудителя [11].

В случаях рецидивирующих циститов обычная тактика ведения пациентов заключается в увеличении сроков, доз или расширении схем антибактериальной терапии, несмотря на отсутствие доказательств в поддержку такой стратегии лечения. Поскольку уровень резистентности к противомикробным препаратам варьирует в зависимости от регионов, конкретные рекомендации по лечению эпизодов острого цистита и профилактике ИМП не могут быть общими для всех стран. Выбор антибиотикотерапии должен основываться на данных о локальном уровне резистентности возбудителей с максимально возможной минимизацией влияния на нормальную микрофлору кишечника и влагалища [11]. Наиболее низкий уровень резистентности Е. сoli при ИМП описывается к фосфомицину (0–2,9%), нитрофуранам (0–4,4%) и мециллинаму (0–4%). Последний препарат, новый представитель полусинтетических пенициллинов, активный в отношении только грамотрицательных микроорганизмов, до настоящего времени в РФ не зарегистрирован [2]. Данные препараты оказывают минимальный эффект на нормальную микрофлору, в отличие от котримоксазола, ФХ и бета-лактамных антибиотиков [12–14].

Ключевые положения современных клинических рекомендаций по лечению циститов

Согласно рекомендациям Американского общества контроля за инфекционными заболеваниями IDSA (Infectious Diseases Society of America) 2010, нитрофурантоин рекомендован в качестве первой линии терапии острых неосложненных ИМП [15].

П...

Список литературы

  1. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect. Dis. Clin. North Am. 2014; 28: 1. https://doi.org/10.1016/j.idc.2013.09.003.
  2. Tandogdu Z., Wagenlehner F.M. Global epidemiology of urinary tract infections. Curr. Opin. Infect. Dis. 2016; 29(1): 73-9. https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000228.
  3. Ikäheimo R., Siitonen A., Heiskanen T., Kärkkäinen U., Kuosmanen P., Lipponen P., Mäkelä P.H. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting: analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin. Infect. Dis. 1996; 22: 91-9. https://doi.org/10.1093/clinids/22.1.91.
  4. Geerlings S.E. Clinical presentations and epidemiology of urinary tract infections. Microbiol. Spectr. 2016; 4(5). https://doi.org/10.1128/microbiolspec.UTI-0002-2012.
  5. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю., ред. Россйскиие клинические рекомендации. Урология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
  6. Behzadi P., Behzadi E., Yazdanbod H., Aghapour R., Akbari Cheshmeh M., Salehian Omran D. A survey on urinary tract infections associated with the three most common uropathogenic bacteria. Maedica (Buchar.). 2010; 5(2): 111-5.
  7. Colgan R., Williams M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. Am. Fam. Physician. 2011; 84(7): 771-6.
  8. Schito G.C., Naber K.G., Botto H., Palou J., Mazzei T., Gualco L., Marchese A. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int. J. Antimicrob. Agents. 2009; 34(5): 407-13. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2009.04.012.
  9. Paterson D.L. «Collateral damage» from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin. Infect Dis. 2004; 38(4): 341-5. https://doi.org/10.1086/382690.
  10. Hitzenbichler F., Simon M., Holzmann T., Iberer M., Zimmermann M., Salzberger B., Hanses F. Antibiotic resistance in E. coli isolates from patients with urinary tract infections presenting to the emergency department. Infection. 2018; 46(3): 325-31. https://doi.org/10.1007/s15010-018-1117-5.
  11. Anger J., Lee U., Ackerman A.L., Chou R., Chughtai B., Clemens J.Q. et al. Recurrent uncomplicated urinary tract infections in women: AUA/CUA/SUFU guideline. J. Urol. 2019; 202(2): 282-9. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000296.
  12. Knothe H., Schäfer V., Sammann A., Shah P.M. Influence of fosfomycin on the intestinal and pharyngeal flora of man. Infection. 1991; 19(1): 18-20.
  13. Mavromanolakis E., Maraki S., Samonis G., Tselentis Y., Cranidis A. Effect of norfloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole and nitrofurantoin on fecal flora of women with recurrent urinary tract infections. J. Chemother. 1997; 9(3): 203-7. https://doi.org/10.1179/joc.1997.9.3.203.
  14. Sullivan A., Edlund C., Nord C.E. Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. Lancet Infect. Dis. 2001; 1(2): 101-14. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(01)00066-4.
  15. Gupta K., Hooton T.M., Naber K.G., Wullt B., Colgan R., Miller L.G. et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitits and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin. Infect. Dis. 2011; 52(5): e103-20. https://doi.org/10.1093/cid/ciq257.
  16. Рафальский В.В. Антибиотикорезистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в Российской Федерации. Вестник урологии. 2018; 6(3): 50-6. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-50-56.
  17. Cai T., Nesi G., Mazzoli S., Meacci F., Lanzafame P., Caciagli P. et al. Asymptomatic bacteriuria treatment is associated with a higher prevalence of antibiotic resistant strains in women with urinary tract infections. Clin. Infect. Dis. 2015; 61(11): 1655-61. https://doi.org/10.1093/cid/civ696.
  18. Brumfitt W., Smith G.W., Hamilton-Miller J.M., Gargan R.A. A clinical comparison between Macrodantin and trimethoprim for prophylaxis in women with recurrent urinary infections. J. Antimicrob. Chemother. 1985; 16(1): 111-20. https://doi.org/10.1093/jac/16.1.111.
  19. Mozdzan M., Ruxer J., Siejka A., Loba J. The efficacy of chronic therapy of recurrent lower urinary tract infections with fosfomycin and nitrofurantoin in type 2 diabetic patients. Adv. Clin. Exp. Med. 2007; 16: 777.
  20. Сlaussen K., Stocks E., Bhat D., Fish J., Rubin C.D. How common are pulmonary and hepatic adverse effects in older adults prescribed nitrofurantoin? J. Am. Geriatr. Soc. 2017; 65(6): 1316-20. https://doi.org/10.1111/jgs.14796.
  21. By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J. Am. Geriatr. Soc. 2015; 63(11): 2227-46. https://doi.org/10.1111/jgs.13702.
  22. Ho J.M., Juurlink D.N. Considerations when prescribing trimethoprim-sulfamethoxazole. CMAJ. 2011; 183(16): 1851-8. https://doi.org/10.1503/cmaj.111152.
  23. Costelloe C., Metcalfe C., Lovering A., Mant D., Hay A.D. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010; 340: 2096. https://doi.org/10.1136/bmj.c2096.
  24. World Health Organization. Antimicrobial resistance. 2018. Available at: http://www.who.int/antimicrobial-resistance/en/
  25. Kontiokari T., Sundqvist K., Nuutinen M., Pokka T., Koskela M., Uhari M. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ. 2001; 322(7302): 1571. https://doi.org/10.1136/bmj.322.7302.1571.
  26. Takahashi S., Hamasuna R., Yasuda M., Arakawa S., Tanaka K., Ishikawa K. et al. A randomized clinical trial to evaluate the preventive effect of cranberry juice (UR65) for patients with recurrent urinary tract infection. J. Infect. Chemother. 2013; 19(1): 112-7. https://doi.org/10.1007/s10156-012-0467-7.
  27. Vostalova J., Vidlar A., Simanek V., Galandakova A., Kosina P., Vacek J. et al. Are high proanthocyanidins key to cranberry efficacy in the prevention of recurrent urinary tract infection? Phytother. Res. 2015; 29(10): 1559-67. https://doi.org/10.1002/ptr.5427.
  28. Kranjcec B., Papes D., Altarac S. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World J. Urol. 2014; 32(1): 79-84. https://doi.org/10.1007/s00345-013-1091-6.
  29. Porru D., Parmigiani A., Tinelli C., Barletta D., Choussos D., Di Franco C. et al. Oral D-mannose in recurrent urinary tract infections in women: A pilot study. J. Clin. Urol. 2014; 7: 208-13. https://doi.org/10.1177%2F2051415813518332
  30. Зайцев А.В., Перепанова Т.С., Гвоздев М.Ю., Арефьева О.А. Инфекции мочевыводящих путей. Методические рекомендации № 57. Департамент здравоохранения города Москва; 2017; 26.
  31. Bauer H.W., Alloussi S., Egger G., Blümlein H.M., Cozma G., Schulman C.C. et al. A long-term, multicenter, double-blind study of an Escherichia coli extract (OM-89) in female patients with recurrent urinary tract infections. Eur. Urol. 2005; 47(4): 542-8. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2004.12.009.
  32. Naber K.G., Cho Y.H., Matsumoto T., Schaeffer A.S. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int. J. Antimicrob. Agents. 2009; 33(2): 111-9. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2008.08.011.
  33. Кульчавеня Е.В. Эффективность уро-ваксома при рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы. Урология. 2011; 4: 7-11.

Поступила 10.06.2019

Принята в печать 21.06.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Ших Евгения Валерьевна, д.м.н., профессор, кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО
«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России.
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел. +7(495) 609-19-91. Е-mail: chih@mail.ru
Лазарева Наталья Борисовна, д.м.н., профессор, кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО
«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России.
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел. +7(495) 609-19-91.
Реброва Екатерина Владиславовна, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России.
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел. +7(495) 609-19-91. E-mail: katrina1987@rambler.ru
Рязанова Александра Юрьевна, кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсом клинической фармакологии, клинической аллергологии ФУВ «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1.

Для цитирования: Ших Е.В., Лазарева Н.Б., Реброва Е.В., Рязанова А.Ю. Современная фармакотерапия хронических рецидивирующих циститов: проблемы и возможности. Акушерство и гинекология. 2019; 7:124-130.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.124-130

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь