Современная инсулинотерапия у детей и подростков

В статье освещены современные подходы к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 1 типа. Приведены характеристики основных групп препаратов инсулина различной продолжительности действия. Даны рекомендации по применению нового препарата - инсулина гларгина (Лантус, Aventis). Это новый длительно действующий аналог инсулина, производимый рекомбинантным ДНК-методом с использованием Escherichia coli. Применение Лантуса дает возможность улучшить качество жизни пациентов с СД 1 типа, что особенно важно для детей и подростков. На фоне приема препарата достигается ровный и стабильный профиль суточной гликемии, что особенно важно в ночные и утренние часы. Использование Лантуса позволяет уменьшить количество инъекций продленного инсулина. Приводятся показания к переводу больных на инсулин Лантус. Даются рекомендации по титрации дозы Лантуса и инсулинов короткого действия.

Введение

Распространенность сахарного диабета (СД), в т. ч. СД 1 типа, во всем мире увеличивается в эпидемических масштабах. Нарастание заболеваемости СД 1 типа происходит, в основном, за счет детей и подростков, у которых эта болезнь характеризуется наиболее тяжелым течением. В России в настоящее время насчитывается около 16 тыс. детей с СД 1 типа в возрасте от 0 до 15 лет. Увеличение заболеваемости СД, как ожидается, будет сопровождаться более частым развитием специфических осложнений, таких как ретинопатии, нейропатии, нефропатии и заболевания сердечно-сосудистой системы. Патогенетические основы для развития этих осложнений закладываются уже в детском возрасте. Более того, как показали наши и зарубежные эпидемиологические исследования, в детском и подростковом возрасте распространенность специфических осложнений уже достаточно высока, составляя в зависимости от степени компенсации метаболических процессов и длительности СД от 5–10 до 40–50 %.

В основе развития СД 1 типа лежит абсолютная селективная инсулиновая недостаточность в результате аутоиммунного поражения бета-клеток. В настоящее время единственным методом его патогенетической терапии является введение инсулина.

Вся история развития инсулинотерапии, начавшаяся в 1920-е гг., представляет собой историю совершенствования качества и свойств вводимого инсулина, режимов и методов его введения. К числу крупнейших достижений диабетологии можно отнести получение высококачественных генно-инженерных человеческих инсулинов, пришедших на смену инсулинам животного происхождения; разработку и внедрение схем интенсифицированной инсулинотерапии; развитие системы школ по обучению пациентов самоконтролю и повсеместное внедрение современных средств самоконтроля. Результатом этого стало значительное снижение распространенности сосудистых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти больных. Однако достигаемая степень компенсации углеводного обмена в большинстве случаев оказалась недостаточной для предотвращения развития этих осложнений. В этой связи Всемирная организация здравоохранения предъявляет чрезвычайно высокие требования к целевым уровням показателей углеводного обмена у больных СД. В целом в популяции лишь около 10 % детей имеют уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) ниже требуемых 7,6 %. Даже среди детей и подростков, входящих в группы специальных научных исследований, этот показатель удается достичь только у 25–33 % пациентов.

Основными направлениями исследований в области СД являюся сегодня:

1. разработка стратегии, направленной на предотвращение болезни (первичная профилактика);
2. поиск и реализация клинических подходов, направленных на уменьшение частоты, отсрочку или замедление прогресса разрушительных осложнений СД (вторичная профилактика).

При решении вопросов вторичной профилактики определяющее значение имеет совершенствование методов инсулинотерапии с целью достижения максимальной компенсации углеводного обмена.

Цели инсулинотерапии

Непосредственной целью инсулинотерапии является как можно более точная имитация физиологического профиля инсулиновой секреции, обеспечивающая близкие к норме показатели углеводного обмена.

Конечная цель инсулинотерапии состоит в предотвращении поздних осложнений СД или, по крайней мере, снижении риска и сроков их развития.

В России у детей и подростков в последние годы рекомендуются к применению только человеческие генно-инженерные инсулины. Однако введение даже этого инсулина в режиме интенсифицированной терапии не может полностью имитировать физиологическую пульсирующую секрецию эндогенного гормона.

Базальная и постпрандиальная гликемия

В физиологических условиях секреция инсулина складывается, в основном, из двух составляющих – базальной (постоянной) секреции, необходимой для поддержания основного обмена, и секреции в ответ на посталиментарную гипергликемию или гипергликемию, вызванную выбросом контринсулярных гормонов в стрессовой ситуации. У здоровых людей нормогликемия обеспечивается быстрой адекватной секрецией инсулина, а также коротким периодом полужизни (около 4 минут) циркулирующего в крови инсулина. Базальная гликемия у здоровых обычно поддерживается в довольно ограниченных пределах.

Нарушение механизмов регуляции углеводного обмена у больных СД приводит к повышению и базальной, и постпрандиальной гликемии. А поскольку содержание HbA1c определяется уровнем не только базальной, но и постпрандиальной гликемии, становится понятной важность достижения у больных СД такой степени компенсации углеводного обмена, которая обеспечивала бы нормальный уровень HbA1c и небольшие перепады гликемии в течение суток. Это чрезвычайно важная концепция предполагает необходимость контроля не только гликемии натощак и перед приемом пищи, но и постпрандиального ее уровня.

У больных с СД механизм гипергликемии вне приема пищи обусловлен отсутствием тор...

!-->

Т.Л. Кураева