Урология №6 / 2023
Современная концепция сальважной терапии локальных рецидивов рака предстательной железы после радикальной простатэктомии
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии». Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Несмотря на высокоэффективные радикальные методы лечения рака предстательной железы (РПЖ), у 30% пациентов будет отмечаться биохимический рецидив. Эволюция в диагностике рецидивов РПЖ после радикальной простатэктомии (РПЭ) способствует поиску и разработке таких методов лечения рецидивов, которые учитывают не только эффективность, но и качество жизни пациентов. В данном литературном обзоре демонстрируется современная концепция лечения рецидивов РПЖ после радикальной простатэктомии, начиная со спасительной гормональной терапии с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) или без нее и заканчивая минимально инвазивными методами, такими как сальважная высокомощностная брахитерапия.
В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) является крайне актуальной онкоурологической проблемой по причине стойкой тенденции к росту заболеваемости и смертности мужчин от данной патологии не только в России, но и во всем мире [1, 2]. Одним из основных методов радикального лечения как локализованных, так и местно-распространенных форм РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ).
По данным литературы, после РПЭ приблизительно у 20–30% пациентов будет наблюдаться биохимический рецидив (БХР) в течение 10 лет [3–6]. А у 30–40% пациентов с биохимическим рецидивом будет отмечено клиническое прогрессирование, которое может выражаться в локальном и/или локорегионарном рецидивировании, а также в метастатическом процессе.
В связи с прогрессом и растущей доступностью таких визуализирующих методик, как мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) и позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) с лигандами простатспецифического мембранного антигена (ПСМА), все чаще обнаруживаются изолированные местные рецидивы РПЖ в ложе удаленной предстательной железы и семенных пузырьков.
Одной из проблем, возникающих в процессе лечения таких пациентов, является выбор оптимальной тактики терапии с точки зрения максимального тумороцидного эффекта при минимальных осложнениях. В данных клинических ситуациях нет утвержденных стандартов медицинской помощи ни в Российской Федерации, ни за рубежом, что обусловливает вариативность лечебных подходов.
Уже несколько десятилетий безальтернативным методом лечения локальных рецидивов РПЖ после РПЭ является спасительная (сальважная) дистанционная лучевая терапия (СДЛТ) в комплексе с андроген-депривационной терапией (АДТ) или без нее. Однако, несмотря на высокую эффективность СДЛТ, у пациентов возможны ранние и поздние лучевые осложнения со стороны прямой кишки и нижних мочевыводящих путей II и III степеней тяжести [7].
Изолированно АДТ зачастую назначают с паллиативной целью, что неуклонно приводит к кастрационной резистентности, а также к проявлению множества нежелательных побочных эффектов. Спасительное хирургическое лечение исключается из-за множества пери- и послеоперационных осложнений.
В настоящее время продолжаются исследования, посвященные сальважной терапии больных с локальными рецидивами РПЖ после РПЭ, что подтверждает интерес специалистов к этой теме и их обеспокоенность относительно возможных осложнений и токсичности, которые влияют на качество жизни пациентов в долгосрочной перспективе.
Целью данной обзорной статьи является представление современной концепции сальважной терапии локальных рецидивов РПЖ после РПЭ.
Применение дистанционной лучевой терапии после радикальной простатэктомии. Неоспорим тот факт, что ДЛТ играет важную роль в лечении локальных и локорегионарных рецидивов РПЖ после хирургического лечения. Существуют доказательства 1-го уровня, демонстрирующие улучшение ПСА-специфической безрецидивной выживаемости у пациентов с рецидивом после РПЭ [8], а также эффективность спасительной ДЛТ у пациентов с низким уровнем ПСА после РПЭ [9].
Следует различать послеоперационную (адъювантную) ДЛТ, которая проводится в течение 4–6 мес. после РПЭ, и сальважную ДЛТ, которая назначается после определенного периода наблюдения и регистрации БХР и подразделяется на раннюю и отсроченную.
Оптимальные сроки начала послеоперационной ДЛТ до сих пор обсуждаются. В настоящее время Американская ассоциация урологов и Американское общество радиационных онкологов рекомендуют проведение адъювантной ДЛТ пациентам с повышенным риском локального рецидива РПЖ (pT3N0: экстракапсулярное распространение опухоли или инвазия в семенные пузырьки, либо R1: положительный хирургический край [10]. Эти рекомендации основаны на трех рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), в которых было показано, что адъювантная ДЛТ снижает частоту БХР на 50%, при этом немедленное начало адъювантной ДЛТ приводит к улучшению общей и безметастатической выживаемости [11...
