Современная медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: выбор тактики, антиаритмических препаратов и схем лечения

В обзоре представлены новые данные литературы по проблеме медикаментозного лечения фибрилляции предсердий. Обсуждаются выбор тактики терапии, антиаритмических препаратов и схем противорецидивного лечения фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная аритмия сердца в клинической практике, которая встречается все чаще в связи с постарением населения. ФП ассоциируется с повышением смертности (общей, сердечно-сосудистой, внезапной), риска развития инсульта и системной тромбоэмболии, сердечной недостаточности (СН), острых коронарных синдромов, ухудшением качества жизни [1]. Последние годы отмечены существенными достижениями в лечении пациентов с ФП. Большая их часть относится к совершенствованию пероральной антикоагулянтной терапии, эффективно и сравнительно безопасно снижающей риск развития тромбоэмболических осложнений ФП, улучшающей прогноз у больных [2]. Этой теме посвящен отдельный обзор литературы [3]. В настоящей статье представлены современные возможности успешного медикаментозного лечения самой ФП. С учетом сложности сформулированной задачи обсуждение ограничено двумя основными направлениями, которые рассмотрены с привлечением данных новых научных публикаций и собственного опыта: 1) выбор тактики терапии ФП; 2) выбор препаратов и схем противорецидивного лечения ФП.

Выбор тактики лечения ФП

С самого начала рандомизированных клинических исследований лечения ФП в их основу был положен принцип здравого смысла: восстановление и поддержание синусового ритма — цель терапии для большинства больных. Казалось естественным, что выживаемость пациентов с синусовым ритмом должна быть выше, чем при ФП. Ряд исследований (PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE, AF CHF) проведен для того, чтобы сравнить результаты у пациентов, получавших терапию с целью восстановления и поддержания синусового ритма или урежения частоты желудочковых сокращений при сохраняющейся ФП. Неожиданно для многих эти исследования не выявили прогностического преимущества стратегии сохранения синусового ритма [4].

Во-первых, полученные результаты отчасти можно объяснить ограниченной эффективностью лечения с целью поддержания синусового ритма, который регистрировался к концу наблюдения только в 38% случаев в исследовании STAF, в 39% — в исследовании RACE, примерно у 2/3 пациентов в исследовании PIAF и в исследовании AFFIRM. Сохранение синусового ритма приводило к улучшению качества жизни больных [5, 6], повышению толерантности к физической нагрузке [7]. Более того, у пациентов с реально сохранявшимся синусовым ритмом в исследовании AFFIRM, наблюдалось снижение смертности на 47% (р<0,0001) по сравнению с больными, имевшими ФП [8]. Эти результаты были подтверждены в мета-анализах рандомизированных исследований, сравнивавших контроль частоты желудочковых сокращений и контроль синусового ритма при ФП [9, 10].

Во-вторых, многие антиаритмические препараты (ААП) достаточно токсичны. Наиболее эффективный из них — амиодарон — вызывает выраженную брадикардию в 5%, нарушение функции щитовидной железы — в 23%, изменение цвета кожи — до 75%, нейротоксические эффекты — до 30%, отложения в роговице — в 100% случаев [11]. Около 30% пациентов, получавших амиодарон, отказывались от приема препарата из-за побочных эффектов. Дронедарон, быстро возведенный в статус препарата первого ряда для лечения ФП [12, 13], вскоре, вопреки ожиданиям, оказался ни столь же эффективным [14], ни более безопасным [15, 16], в сравнении с амиодароном. В исследовании PALLAS у пациентов с постоянной ФП применение дронедарона ассоциировалось с повышением смертности в 2,11 раза, увеличением риска развития инсульта в 2,32 раза и учащением госпитализаций по поводу СН в 1,81 раза [17]. Рекомендации по лечению ФП отстали от этого события, в результате чего клиницисты попали в затруднительное положение. Требуется регулярный быстрый пересмотр клинических рекомендаций, когда новые методы лечения становятся доступными. Это позволит не только улучшить качество медицинской помощи больным, но и исключить преждевременное применение недостаточно изученной терапии.

В-третьих, определенную роль могла сыграть недостаточная продолжительность контролируемого лечения. Недавно R. Ionescu-Ittu и соавт. [18], используя крупную базу данных канадского здравоохранения и ретроспективный наблюдательный дизайн исследования, получили результаты, подтверждающие такое представление. Проанализированы данные 26 130 пациентов в возрасте 66 лет и старше, госпитализированных с диагнозом ФП и впервые получивших рекомендацию постоянно принимать противорецидивную антиаритмическую терапию (ААТ) или средства, урежающие ритм желудочков, при сохраняющейся ФП. За период наблюдения в среднем 3,1 года (максимум 9 лет) умерли 13 237 (49,5%) человек. Для корректного сравнения образовавшихся групп при математическом анализе авторами применялась многофакторная подстройка данных. Эффект двух подходов к лечению изменялся со временем: после небольшого увеличения скорректированного показателя смертности в течение первых 6 мес у пациентов, получавших противорецидивную терапию ФП (относительный риск — ОР 1,07 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,01 до 1,14), смертность была одинаковой в двух группах до 4-го года, но неуклонно уменьшалась в группе поддержания синусового ритма через 5 лет (ОР 0,89 при 95% ДИ от 0,81 до 0,96) и через 8 лет (ОР 0,77 при 95% ДИ от 0,62 до 0,95) соответственно. Следовательно, терапия ФП с целью сохранения синусового ритма может оказаться предпочтительной в долгосрочной перспективе.

Как лучше всего интерпретировать этот неожиданный результат, противоречащий данным рандомизированных исследований?0,0001)>

Канорский С.Г.