Современная стратегия диагностики и терапии пациентов с обструктивным апноэ сна

Аннотация. Обструктивное апноэ сна (ОАС) как гетерогенное хроническое заболевание существенно снижает качество жизни, отягощает течение сопутствующих патологий и увеличивает смертность пациентов от всех причин. Выбор эффективной терапии пациентов с ОАС требует всесторонней оценки терапевтических и малоинвазивных хирургических вмешательств. В то же время мультидисциплинарный подход к лечению ОАС, предусматривающий множество клинических стратегий, плохо изучен с позиции доказательной медицины. Большинство научных публикаций по этой теме не являются рандомизированными контролируемыми исследованиями, что существенно затрудняет оценку их применимости в реальной клинической практике. В настоящей статье авторами представлен краткий обзор современных эффективных и оправданных диагностических и лечебных вмешательств, позволяющих клиницисту сформировать персонализированную стратегию диагностики и терапии коморбидных пациентов с ОАС в соответствии с принципами прецизионной медицины.

ВВЕДЕНИЕ

Обструктивное апноэ сна (ОАС) – распространенное хроническое заболевание группы расстройств сна, характеризующееся регулярными глоточными коллапсами с фрагментацией сна, снижением насыщения артериальной крови кислородом (десатурации), избыточной дневной сонливостью. ОАС напрямую связано с повышенной смертностью от всех причин [1]. К другим неблагоприятным для здоровья последствиями ОАС у нелеченых пациентов относятся высокие риски сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярные события, диабет и когнитивные нарушения. Более того, ОАС оказывает отрицательное воздействие на качество жизни пациента и многократно повышает риски травм в результате дорожно-транспортных происшествий [2].

Висконсинское когортное исследование сна (WSCS) показало, что 17,4% женщин и 33,9% мужчин в возрасте от 30 до 70 лет имеют легкое ОАС с индексом апноэ–гипопноэ сна (ИАГ) 5–14,9/ч, в то время как у 5,6% женщин и 13,0% мужчин обнаруживается среднетяжелая форма заболевания (ИАГ 15–29,9/ч) [3]. Кроме того, в период с 1990 по 2018 г. распространенность ОАС увеличилась на 30%; в настоящее время оно выявляется у каждого пятого (20%) урбанизированного жителя Европы и Северной Америки, причем 15% лиц уже имеют среднетяжелое течение заболевания [4, 5]. К сожалению, низкая осведомленность населения об ОАС и его последствиях приводит к верификации и лечению болезни лишь в 20% случаев, что способствует сохранению высоких рисков смерти от всех причин, возрастающих пропорционально тяжести ОАС [6]. Именно поэтому эффективная лечебная доктрина, основанная на рациональных методах коррекции ОАС, имеет важное практическое значение [7].

Целью настоящего обзора стал анализ клинически важных стратегий терапии у коморбидных пациентов ОАС и обобщение опыта их применения в реальной клинической практике с позиций современной прецизионной медицины.

ДИАГНОСТИКА

Наличие у пациента ОАС и его тяжесть принято определять методом полисомнографии (ПСГ) – мультимодальной методики из группы неинвазивной функциональной диагностики, позволяющей регистрировать и анализировать неврологические (электроэнцефалограмма), кардиологические, респираторные сигналы в период сна. При проведении ПСГ респираторные датчики обнаруживают уменьшение/отсутствие воздушного потока, что классифицируется как:

1) «гипопноэ» при частичном уменьшении/снижении воздушного потока на 10 с;

2) «апноэ» при полном прекращении воздушного потока на 10 с;

3) «респираторная активация/ароузал» при нарушении воздушного потока и повышении сопротивления дыхательных путей ко вдоху.

Главным показателем, отражающим границу патологического «порога» и наличие дыхательных расстройств, принято считать ИАГ – общее количество всех респираторных нарушений к первому часу времени сна. У лиц без расстройств дыхания в период сна ИАГ <5/ч [8]. Американская академия медицины сна (AASM) классифицирует ОАС по степени тяжести в зависимости от уровня ИАГ: легкому ОАС соответствует ИАГ 5–15/ч, среднетяжелому – >15–30/ч, тяжелому – >30/ч [9].

Каково же реальное клиническое значение ИАГ как показателя тяжести ОАС? Сосредотачиваясь исключительно на ИАГ как основном «маркере» патологии, клиницисты упускают возможность стратификации сердечно-сосудистых рисков, особенно у пациентов с тяжелым течением и выраженной коморбидностью [6]. Необходимо помнить, что ИАГ – достаточно грубый и приблизительный показатель, плохо отражающий патофизиологическое разнообразие процессов и фенотипы хронического заболевания. Он не позволяет достоверно прогнозировать неблагоприятные исходы и фатальные осложнения заболевания. Именно по­этому для гармоничной оценки заболевания опытные специалисты, наряду с ИАГ, всегда учитывают другие демографические и прогностические факторы, клинические характеристики пациента, показатели работы сердечно-сосудистой системы и общего газообмена, регистрируемых в период ПСГ [10]. Основное клиническое значение ИАГ сводится к определению «серьезности последствий» патологического респираторного события в той мере, в которой оно коррелирует с частотой (т.е. чем чаще событие, тем более выражены патологические изменения). Однако существуют другие клинически важные и независимые от ИАГ «оси тяжести» заболевания, связанные с глубиной, быстротой и продолжительностью ночной гипоксии, степенью и продолжительностью «мозговых активаций» (ароузалов), выраженностью активации центральной нервной системы (ЦНС), принципиально влияющие на картину заболевания, особенно у коморбидных пациентов. Несмотря на то что на сегодняшний день нет единого мнения об истинной клинической пользе указанных показателей по причине отсутствия масштабных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), принятие ИАГ 5–15/ч в качестве «линии порога» болезненного состояния, «точки отсчета» заболевания со значимыми клиническими исходами открывает клини...

С.Л. Бабак, А.В. Будневский, Р.В. Бузунов