Клиническая Нефрология №2 / 2016
Современная стратегия эритропоэз-стимулирующей терапии при хронической болезни почек
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва
Анемический синдром тесно связан с хронической болезнью почек (ХБП). Патогенетической составляющей комплексной терапии нефрогенной анемии является назначение эритропоэз-стимулирующих средств – препаратов эритропоэтина. Обсуждается современная стратегия эритропоэз-стимулирующей терапии пациентов с ХБП, основанная на индивидуальном подходе к определению целевого уровня гемоглобина и выбору препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина.
Анемический синдром при хронической болезни почек
Анемия является закономерным осложнением хронической болезни почек (ХБП). Снижение гемоглобина обнаруживается уже при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, а при ХБП 5-й стадии в отсутствие лечения анемия определяется почти у каждого больного. Начиная с 1836 г., когда Ричард Брайт впервые описал это осложнение у больных ХБП, и до настоящего времени научный и клинический интересы к различным аспектам проблемы нефрогенной анемии – механизмам развития, характеру течения, терапевтической стратегии – не ослабевают [1–5].
Нефрогенная анемия имеет многофакторное происхождение; но главная роль в ее развитии принадлежит относительному или абсолютному дефициту продукции эндогенного эритропоэтина (ЭПО). В 1906 г. P. Carnot и C. Deflander предположили, что гипоксия вызывает образование гуморального гемопоэтического фактора. В 1950 г. Reissmann представил косвенные данные в пользу эритропоэтического гормона, а в 1953 г. Erslev прямо продемонстрировал его присутствие в плазме крови животных с анемией. В 1957 г. Jacobson и соавт. по результатам экспериментальных исследований пришли к выводу, что именно почки являются источником гормона, который сейчас называется ЭПО [3]. В 1974 г. Комиссия по биологической номенклатуре Международного союза чистой и прикладной химии и Международного союза биохимиков включила ЭПО в новую номенклатуру пептидных гормонов, а в 1977 г. Miyake [6] впервые выделил эту субстанцию в небольшом количестве из мочи больных апластической анемией.
ЭПО синтезируется в основном (до 90%) в почках (интерстициальные фибробласты коркового и мозгового слоев), в меньшей степени – в печени (Купферовские клетки); органом-мишенью является костный мозг. Молекулярная масса ЭПО – 30–34 кДа, он состоит из 165 аминокислот и 4 углеводных цепей. По биологической природе ЭПО относится к группе кислых гликопротеинов, представляя собой гетерогенный протеин, который состоит из нескольких различных изоформ, образующихся в результате гликозилирования. Именно гликозилирование оказывает большое влияние на биологическую активность и стабильность ЭПО [1, 3].
ЭПО присущи все характерные для гормона признаки – он образуется в одном органе и доставляется кровью в костный мозг. Физиологическое содержание ЭПО в плазме составляет 10–15 мМЕ/мл, при уремии – во много раз ниже. К основным биологическим эффектам ЭПО относится пролиферация и дифференциация эритроидных клеток – предшественников костного мозга [1–3].
Анемический синдром, сопровождающий ХБП, становится причиной множества неблагоприятных последствий. Он ухудшает медико-социальную реабилитацию пациентов, приводя к возникновению осложнений со стороны различных органов и систем организма, ассоциируется с увеличением частоты и сроков госпитализации, стоимости лечения, а также высокой летальностью, главным образом за счет сердечно-сосудистой патологии и инфекционных заболеваний [7–9]. Нефрогенная анемия проявляется не только снижением численности эритроцитов, но и разнонаправленными размерными и морфоструктурными трансформациями красных кровяных клеток, что отражает глубокую дезорганизацию в функционировании костномозгового кроветворения [10].
В настоящее время у нефрологов нет сомнений в необходимости своевременного и адекватного терапевтического вмешательства при анемии как в додиализный период, так и на этапе диализной терапии. Лечение анемии при ХБП носит комплексный характер и предполагает воздействие на различные патогенетические механизмы, но «золотым» стандартом признаны препараты рекомбинантного человеческого ЭПО, сделавшие данное осложнение ХБП потенциально курабельным [3, 11]. Впервые ЭПО-альфа применен в клинической практике для лечения нефрогенной анемии в 1986 г., лицензирован как лекарственное средство в 1990 г. [12, 13]. Последовавшие за этими событиями рандомизированные и наблюдательные клинические исследования по оценке эффективности препаратов ЭПО продемонстрировали улучшение многих параметров, характеризующих качество жизни больных ХБП, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение частоты инфекционных осложнений, увеличение выживаемости, а также возможность полного исключения необходимости трансфузий эритроцитарных сред, сопряженных с высоким риском инфицирования, иммунизации и развития гемосидероза [14, 15].
В нашей стране внедрение препаратов ЭПО в клиническую практику с начала 1990-х гг. и затем вступление в действие системы Дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) оказали существенное влияние на распространенность и тяжесть анемического синдрома у больных ХБП. По последним опубликованным данным Российского регистра заместительной почечной терапии, доля пациентов, начавших и продолжающих диализную терапию с уровнем гемоглобина ≥110 г/л, ежегодно увеличивается; в 2011 г. на момент включения в программу гемодиализа она составила 12,2%, к...
