Современная тактика антигипертензивной терапии: место ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

В обзорной статье представлен анализ новых рекомендаций Европейского общества артериальной гипертонии (ESH) и Европейского кардиологического общества (ESC) по ведению артериальной гипертонии — АГ (2013), при этом основное внимание уделено тактике антигипертензивной терапии и выбору препаратов в начале терапии АГ. Обсуждаются вопросы определения целевых уровней артериального давления в историческом аспекте. Рассматриваются критерии назначения монотерапии при лечении больных АГ, возможные механизмы выбора антигипертензивного препарата.

В течение последнего года подверглись переосмыслению кардинальные аспекты ведения больных артериальной гипертонией (АГ) — целевые уровни артериального давления (АД), начало антигипертензивной терапии (АГТ), тактика назначения комбинированной терапии, стратификация риска развития сердечно-сосудистых осложнений и т.д. Эти позиции отражены в новых рекомендациях Европейского общества артериальной гипертонии (ESH) и Европейского кардиологического общества (ESC) по ведению АГ (2013) [1].

С момента выхода предыдущих клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов по АГ прошло 6 лет [2]. За это время опубликованы результаты целого ряда клинических исследований, получены результаты вторичного анализа данных предыдущих исследований и даже разработаны принципиально новые методы лечения больных с резистентной АГ.

В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов (2013) выделяются 18 позиций, которые подверглись пересмотру. Наибольшее практическое значение имеют, в частности, увеличение роли домашнего мониторирования АД, акцент на важность диагностики бессимптомного поражения органов-мишеней, пересмотр факторов риска (добавление мужского пола и ожирения по индексу массы тела), изменение представлений о начале АГТ и целевых уровнях АД, выбор фармакотерапии для пациентов старческого возраста, а также новый алгоритм достижения целевого АД и схемы рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов (АГП) [1].

Вопросы мировой гипертензиологии. Как в отечественной истории существуют вечные вопросы «кто виноват?» и «что делать?», так и мировая гипертензиология в течение нескольких десятков лет пытается ответить на свои «извечные» вопросы:

• при каком уровне АД можно ставить диагноз АГ?
• когда инициировать АГТ?
• до каких целевых уровней снижать АД?
• какова тактика назначения терапии?
• какие препараты или классы препаратов выбирать (иными словами, существуют ли препараты- и классы-лидеры)?

Посмотрим, как новые рекомендации ответили на некоторые из этих вопросов.

Основной целью клинических рекомендаций являются унификация, алгоритмизация подходов к ведению той или иной патологии для облегчения использования рекомендаций врачами, но без примитивизации схем ведения.

Эта задача блестяще выполнена в разделе начала АГТ и определения целевых уровней АД. История гипертензиологии наглядно демонстрирует смену наших представлений и подходов к тактике АГТ, к определению целевых уровней АД у конкретного пациента.

Целевые уровни АД — история вопроса. В первом докладе экспертов Научного общества по изучению АГ России (ДАГ, 2000) провозглашено снижение целевых уровней АД (менее 120/75 мм рт.ст.) по мере прогрессирования поражения почек (протеинурия, присоединение хронической почечной недостаточности). В Европейских рекомендациях по ведению АГ (2007) произошло ужесточение целевых уровней АД по сравнению с таковыми в 2003 г. (включение в группу больных с низкими целевыми уровнями пациентов с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений — ССО) (рис. 1). Эти процессы были тесно связаны с активным продвижением комбинированной терапии. Чем жестче цель, тем более агрессивно мы должны вмешиваться с ранним использованием комбинационных схем [2].

В пересмотре Европейских рекомендаций по АГ (2009) и Российских рекомендациях по ведению АГ (2010) отражена уже более взвешенная позиция. Так, по мнению европейских экспертов, целесообразно было рекомендовать снижение АД до уровня 130—139/80—85 мм рт.ст. или как можно ближе к низким уровням в диапазоне у всех пациентов с АГ (см. рис. 1). В российских рекомендациях («Диагностика и лечение артериальной гипертензии», 4-й пересмотр, 2010) впервые обосновывается применение этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, определены допустимые значения нижней границы АД при проведении АГТ (110—115/70—75 мм рт.ст.) [3, 4].

Такой отказ от предыдущей достаточно агрессивной позиции был основан на результатах целого ряда исследований и на вторичном анализе данных других исследований с участием пациентов из группы высокого риска. Получены данные, что у пациентов с высоким риском развития ССО снижение АД до 120—125/70—75 мм рт.ст. или ниже может сопровождаться увеличением частоты коронарных и церебральных осложнений, т.е. возможен феномен J­-кривой [5—7].

Накопленные данные трансформировались в модификацию подходов к инициации АГТ и определению целевых уровней АД.

Позиции новых Европейских рекомендаций в отношении начала АГТ таковы:

• высоконормальное АД — назначение АГТ не рекомендовано;
• пациентам с высоким уровнем риска развития ССО при любой степени АГ — назначение АГТ немедленно;
• пациентам с АГ 1-й степени с низким и средним риском — рассмотреть начало АГТ после адекватного подтверждения АГ и изменения образа жизни в течение длительного времени;
• пациентам с АГ 2-й и 3-й степени с любой степенью риска развития ССО — назначение АГТ.

Согласованы представления по цел...

Адашева Т.В., Саморукова Е.И., Задионченко В.С., Нестеренко О.И.