Фарматека №20 (115) / 2005
Современная тактика гипотензивной терапии, основанная на применении дигидропиридиновых антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
Результаты клинических исследований, в которых оценивалась частота развития определенных клинических исходов, свидетельствуют о том, что стойкое снижение уровня АД приводит к статистически значимому снижению риска развития ИБС и инсульта. Согласно результатам исследований последних лет для предупреждения неблагоприятных исходов у больных артериальной гипертензией наиболее предпочтительно применять дигидропиридиновые антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. В частности, в недавно завершенном исследовании ASCOT-BPLA показано, что гипотензивная терапия, базирующаяся на использовании амлодипина и периндоприла, существенно (на 23 %) снижает риск развития инсульта по сравнению с терапией, основу которой составляли бета-адреноблокатор атенолол и диуретик бендрофлуметиазид. Рассматриваются возможные механизмы высокой эффективности амлодипина при лечении артериальной гипертензии. Обосновывается применение ингибитора АПФ лизиноприла в сочетании с амлодипином в составе комбинированной гипотензивной терапии.
Результаты клинических исследований, в которых оценивалась частота развития определенных клинических исходов, свидетельствуют о том, что стойкое снижение уровня артериального давления (АД) приводит к статистически значимому снижению риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта [1, 2]. Именно адекватное снижение уровня АД считается одним из необходимых условий эффективной профилактики осложнений сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ). Результаты мета–анализа обсервационных исследований, включавших около 1 млн человек, показали, что снижение систолического АД всего на 2 мм рт. ст. приводит к снижению риска смерти от ИБС и инсульта на 7 и 10 % соответственно [3].
До недавнего времени считалось, что любые антигипертензивные средства, рекомендованные в качестве препаратов первого ряда, одинаково эффективны в плане снижения риска осложнений ССЗ [4, 5]. Первые сомнения в эффективности и безопасности представителей определенных классов антигипертензивных средств появились после получения данных исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) [6] об увеличении на 25 % комбинированного риска развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и кардиальной смерти, а также двукратном повышении риска развития сердечной недостаточности при использовании альфа–адреноблокатора доксазозина по сравнению с плацебо. Хотя результаты исследования ALLHAT указывали на одинаковое влияние тиазидного диуретика хлорталидона, антагониста кальция (АК) амлодипина и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на основной комбинированный показатель частоты осложнений ИБС, появились данные о разном влиянии тиазидных диуретиков и ингибиторов АПФ на прогрессирование бессимптомного атеросклероза сонных артерий. Так, против использования монотерапии гидрохлоротиазидом (ГХТ) свидетельствуют недавно опубликованные результаты исследования PHYLLIS (Plaque HYpertension Lipid Lowering Italian Study) [7], в которых показано, что на фоне применения ГХТ происходит статистически значимое прогрессирование атеросклероза сонных артерий, тогда как прием ингибитора АПФ не сопровождается такими изменениями.
В исследовании ALLHAT [6] гипотензивная терапия ингибитором АПФ приводила к статистически значимому снижению частоты развития новых случаев сахарного диабета (СД) по сравнению с тиазидным диуретиком (отношение рисков [ОР] при 95 %–ном доверительном интервале [ДИ] от 0,56 до 0,86).
Приведенные данные показали, что монотерапию тиазидным диуретиком не во всех случаях можно считать оптимальной тактикой гипотензивного лечения. Не удивительно, что в реальной клинической практике тиазидные диуретики применяют в качестве препаратов первого ряда не более 9 % больных [8].
Кроме того, в исследовании ALLHAT на фоне лечения тиазидным антибиотиком была отмечена высокая частота развития гипокалиемии, что требовало применения препаратов калия. В группе хлорталидона гипокалиемия (концентрация калия в плазме крови менее 3,5 мэкв/л) через 2 года отмечалась примерно у 13 % больных, а к 5 году терапии 8 % пациентов были вынуждены принимать препараты калия. Таким образом, возникают сомнения в обоснованности применения диуретиков в качестве препаратов первого ряда, по крайней мере, у части больных артериальной гипертензией (АГ).
Результаты недавно опубликованного в журнале Lancet мета–анализа свидетельствуют о значительно меньшем влиянии бета–адреноблокаторов по сравнению с другими антигипертензивными средствами на частоту развития инсульта при отсутствии преимуществ в плане профилактики ИМ и смертельных исходов [9]. Авторы мета–анализа, на основе полученных данных, высказывают сомнения в обоснованности применения бета–адреноблокаторов в качестве антигипертензивных препаратов первого ряда.
Другой недавний мета–анализ выполнялся с целью сравнить эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II в отношении снижения риска развития инсульта, сердечной недостаточности и ИМ [10]. Методика проведения анализа позволяла сравнивать эффективность препаратов этих классов независимо от их гипотензивного действия. Было показано, что ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов не различаются статистически значимо по влиянию на частоту развития инсульта и сердечной недостаточности, но на фоне приема ингибиторов АПФ отмечено достоверное снижение риска развития ИМ на 9 %. Прием блокаторов рецепторов ангиотензина II сопровождался тенденцией к увеличению риска развития ИМ (на 7 %). И хотя ретроспективный анализ данных исследования CHARM [11] свидетельствует о снижении риска развития ИМ за счет применения кандесартана у больных сердечной недостаточностью, остаются сомнения в одинаковой эффективности ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов при профилактике ИМ.
Таким образом, представленные данные доказательной медицины позволяют предположить, что наиболее приемлемыми антигипертензивными средствами первого ряда, эффективно снижающими риск...
!-->
