Современная тактика ведения пациентов с диабетической полиневропатией

Диабетическая полиневропатия (ДПН) – одна из самых распространенных полиневропатий. Вопросы патогенеза, ранней диагностики и оптимальной терапии ДПН продолжают активно обсуждаться. Настоящая статья посвящена наиболее распространенной форме ДПН – диабетической дистальной симметричной сенсорномоторной полиневропатии (ДСПН). Представлен современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение ДСПН. Контроль уровня гликемии, образовательная программа, образ жизни (диета, отказ от курения, поддержание или достижение нормальной массы тела, лечебная гимнастика, поддержание повседневной активности) и при наличии показаний когнитивно-поведенческая терапия – эффективные способы улучшения течения сахарного диабета и ДСПН. В фармакотерапии невропатической боли при ДСПН достигнуты значимые успехи, однако данная терапия не замедляет процесс повреждения периферических нервов. На сегодняшний день особое внимание уделяется поиску фармакотерапии, направленной на изменение течения ДСПН. В России в качестве возможной патогенетической терапии ДСПН обсуждаются препараты α-липоевой кислоты, витаминов группы В, комплексы витаминов группы В и биологически активных веществ. Кокарнит – комплексный препарат, содержащий витамины группы В и метаболически активные вещества. Обсуждаются перспективы применения данного препарата. Приведены результаты клинических исследований эффективности и безопасности Кокарнита для пациентов с ДСПН.

Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете (СД) может проявляться различными клиническими формами, при этом около 70% всех форм приходится на диабетическую полиневропатию (ДПН) [1]. Распространенность ДПН варьируется в широких пределах, что связано с методами и критериями, которые используются при постановке диагноза. Так, частота выявления ДПН при клиническом обследовании составляет 20%, а при проведении электромиографии (ЭМГ) – 80%. В клинической практике СД 2 типа (СД2) в половине случаев ДПН выявляется на 5–7-м году его течения, при этом к моменту установления диагноза СД 20–30% пациентов уже имеют ДПН [2]. Трофические язвы кожи, или диабетическая стопа, – одно из серьезных осложнений ДПН, которое может приводить к ампутации стопы [3]. Невропатическая боль развивается у 13–34% пациентов с СД [4, 5]. Боль приводит к нарушению сна, тревожным и депрессивным расстройствам, снижению активности пациентов [4]. Невропатическая боль и сенсорный дефицит у пациентов с СД – факторы риска развития инфаркта миокарда и сердечной смерти [6].

На сегодняшний день принято выделять генерализованные, фокальные и полифокальные формы диабетической невропатии [7, 8], при этом группу генерализованных форм ДПН разделяют на две подгруппы: типичную и атипичную ДПН [9]. К типичной относится ДСПН, которая встречается примерно в 50% всех случаев ДПН [9, 10]. ДСПН – самая распространенная и наиболее изученная форма ДПН [9]. Основу патогенеза ДСПН составляют нарушения метаболизма и микроцикуляции.

К атипичной ДПН относят острую болевую невропатию Элленберга, острую болевую невропатию, связанную с нормализацией углеводного обмена [9]. Предполагают, что в основе развития атипичной ДПН лежат другие, в т.ч. дизиммунные, патогенетические механизмы [11]. Распространенный, но редко диагностируемый тип ДПН – диабетическая автономная невропатия (ДАН) [12]. Заболевание длительное время может протекать бессимптомно и определяться только по результатам специальных тестов на вегетативную дисфункцию [9]. ДАН может быть единственным неврологическим проявлением СД, но, как правило, сочетается с поражением соматической нервной системы [13].

В настоящей статье представлен современный взгляд на патогенез и тактику ведения пациентов с типичной ДПН – ДСПН.

Патогенез типичной ДПН

Отечественный врач и ученый Владимир Михайлович Прихожан активно изучал вопросы клинических проявлений и патогенеза неврологических осложнений СД. В своей книге «Поражение нервной системы при сахарном диабете» (1981) он объединил сосудистую и метаболическую теорию развития ДПН, тем самым предвосхитив современные представления о патогенезе ДПН [14]. И лишь в 2001 г. американский ученый Майкл Браунли опубликовал статью в журнале «Nature», в которой объединил экспериментальные и клинические данные о биохимических основах патогенеза ДПН и указал на конкретные механизмы нарушения метаболизма, лежащие в основе поражения микроциркуляторного сосудистого русла и нервных волокон [15]. В дальнейшем коллектив американских и немецких ученых развили теорию М. Браунли, опубликовав в 2003 г. результаты экспериментальных исследований, после чего теория патогенеза ДПН приняла свою структурированную современную форму [16].

Этиология ДПН гетерогенна [10]. Хроническая гипергликемия и общее гипергликемическое воздействие – самое важное пусковое звено развития ДПН. К другим значимым патогенетическим механизмам, способствующим формированию ДПН, относятся оксидативный стресс, блокада гексозаминового пути утилизации глюкозы, активация полиолового пути в метаболизме глюкозы, образование массы конечных продуктов избыточного гликирования (КПИГ) и их накопление в нервных волокнах, недостаточность эндоневрального кровотока [9, 14].

Выделяют четыре основных патогенетических пути повреждения клетки, индуцируемых гипергликемией: полиоловый, гексозаминовый, путь активации протеинкиназы С и путь образования КПИГ (см. рисунок). Хроническая гипергликемия внутри клеток, нейронах и в эндотелиоцитах приводит к нарушению энергетического обмена, повышенной продукции активных свободных радикалов (супероксидов), которые повреждают митохондриальную ДНК. В свою очередь это активирует специальные полимеразы PARP (Poly[ADP-ribose] polymerase), которые уменьшают активность ключевого фермента гликолиза – глицеральдегид-3-фосфат дегидрогеназы (ГАФДГ). В этих условиях утилизация глюкозы становится невозможной, происходит накопление глицеральдегид-3-фосфата и его предшествующих метаболитов, активируются четыре вышеуказанных альтернативных пути метаболизма глюкозы [13]. Промежуточные продукты метаболизма глюкозы токсичны. Их накопление в нейронах и эндотелиоцитах приводит к развитию невропатии и ангиопатии. Оксидативный стресс, вызванный избыточным образованием свободных радикалов, ответствен за нарушение обмена глюкозы [14].

По данным различных исследований, к факторам, способствующим развитию ДПН, относятся возраст, продолжительность течения СД, уровень гликированного гемоглобина в крови (HbA1c...

В.А. Головачева, В.А. Парфенов