Современная терапия хронического запора

Запор – частый клинический синдром, который встречается приблизительно у 20 % населения. Исследования, выполненные в последнем десятилетии, способствовали лучшему пониманию основных механизмов хронического запора (ХЗ), в частности его связи с толстокишечным транзитом и аноректальной функцией. При обследовании больного должны быть учтены многие возможные причины, оказывающие влияние на появление запора (метаболические, дефицит волокон, лекарства), и исключена аноректальная патология. Функциональный ХЗ состоит из трех подтипов: запор замедленного транзита, диссинергическая дефекация и синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора. Римские критерии являются полезным руководящим принципом диагностики функционального запора. Лечение должно основываться на доказательно обоснованном диагнозе вариантов ХЗ. В лечении инертной толстой кишки должны применяться энтерокинетики типа прукалоприда и лубипростона. При лечении диссинергической дефекации следует обязательно использовать возможности биофидбектерапии.

Нарушения функции кишечника в повседневной жизни встречаются у всех людей. Среди преобладающего большинства населения функция кишечника восстанавливается спонтанно. Хронический запор сопутствует 15–25 % населения высокоразвитых стран [1].

Классификация и патофизиология

Хронический запор (ХЗ) может быть первичным и вторичным. Запор считается первичным, или функциональным, если его причину не удается связать с морфологическими изменениями кишечника. Вторичные запоры развиваются при заболеваниях толстой кишки, фармакологических и нутритивных влияниях, вызывающих нарушения ее структуры и моторики.

С точки зрения особенностей патогенеза ХЗ подразделяются на три варианта:
1. Запор вследствие дискинезии кишечника (функциональный запор и синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров – СРК-З).
2. Запор вследствие медленного продвижения кишечного содержимого по толстой кишке (инертная толстая кишка).
3. Запор вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая дефекация).

Патогенетические и клинические особенности функционального запора изложены в Римских критериях III (2006) [5].

Критерии функционального запора:
1. Продолжительность запора должна быть не менее 6 месяцев, соответствие критериям – не менее последних 3 месяцев.
2. Должно быть два или больше из следующих симптомов:
• затрудненная дефекация, по крайней мере в 25 % дефекаций;
• шероховатые или твердые каловые массы, по крайней мере в 25 % дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения кишечника, по крайней мере после 25 % дефекаций;
• ощущение затрудненной аноректальной проходимости в течение по крайней мере 25 % дефекаций;
• необходимость ручного пособия, чтобы облегчить по крайней мере 25 % дефекаций;
• меньше чем три дефекации в неделю.
3. Самостоятельный стул без слабительных бывает редко.

Причиной медленного транзита содержимого при инертной толстой кишке (второй вариант ХЗ) служат
структурные, механические, метаболические и кортико-висцеральные влияния на толстую кишку. Особенно тяжелые нарушения транзита развиваются при болезни Паркинсона, псевдообструкции, обусловленной системной невропатией и селективной невропатией толстой кишки [2, 8].

Диссинергическая дефекация в большинстве случаев формируется с детства в процессе поведенческих особенностей дефекации, иногда вследствие парадоксального судорожного сокращения ануса во время дефекации (анисмус). Недостаточность ректоанальной координации включает несколько механизмов, каждый из которых мешает ректальному сокращению, может способствовать парадоксальному анальному сокращению или неадекватному его расслаблению, т. е. вызывает несогласованность или диссинергию мышц, вовлекаемых в дефекацию [8]. Моторно-эвакуаторная функция толстой кишки при диссинергической дефекации не нарушена и обеспечивает поступление кала в прямую кишку. Запор возникает вследствие нарушения содружественной деятельности брюшных мышц, мышц тазового дна и сфинктеров заднего прохода (диссинергия).

Клинические особенности

Больных ХЗ помимо редкого стула часто беспокоят чувство неполного опорожнения прямой кишки, затрудненная дефекация, чрезмерно твердый кал в виде шариков, иногда необходимость пальцевого вспоможения, сужение заднепроходного отверстия, а также боли или дискомфорт в животе, метеоризм. Длительный анамнез, отсутствие эффекта от использования пищевых добавок в адекватных количествах, слабительных средств и необходимость систематического очищения кишечника с помощью клизм дают основание предполагать функциональный ХЗ. Короткий анамнез
с быстроменяющейся клинической картиной должен нацелить врача на поиск органической патологии, включая колоректальный рак. Подробной характеристике ХЗ помогает уточнение времени, затрачиваемого на опорожнение прямой кишки (в норме не более 1 минуты). Следует выяснить
количество пищевых волокон и жидкости, потребляемых больным, а также режим питания. Утрата физиологического утреннего рефлекса из-за привычки не завтракать и не посещать туалет по утрам вследствие недостатка времени – одна из основных причин функционального ХЗ.

При осмотре больного следует помнить о системных болезнях, вызывающих ХЗ. Поэтому необходимо оценить неврологический и эндокринный статусы, а также лекарственные средства, применяемые в лечении сопутствующих заболеваний.

Аноректальный осмотр позволяет получить следующую ценную информацию. Наличие экскориации кожи вокруг заднего прохода служит косвенным признаком анального зуда, геморроя и анальной трещины. Снижение перианальной чувствительности и отсутствие анально-кожного рефлекса
позволят заподозрить невропатию. При исследовании прямой кишки пальцем нужно попросить больного натужиться. Отсутствие расслабления наружного анального сфинктера – один из симптомов диссинергической дефекации.

Основным клиническим проявлением инертной толстой кишки является постепенно прогрессирующий колостаз с полным отсутствием ответа на пищевые и фармакологические стимуляторы. Особенно тяжелые формы ине...

Парфенов А.И.