Акушерство и Гинекология №8-2 / 2012
Современное хирургическое лечение родильниц с расхождением швов на матке после кесарева сечения и акушерским перитонитом
Цель. Улучшение исходов лечения акушерского перитонита после кесарева сечения на основании органосохраняющего лечения и патогенентически обоснованной интенсивной терапии в послеродовом период.
Материал и методы. Двадцать два клинических случая, в которых на фоне перитонита была произведена органосохраняющая операция с метропластикой и наложением вторичных швов на матку.
Результаты исследования. Обсуждается тактика ведения родильниц с акушерским перитонитом на фоне несостоятельности швов на матке, существующие в настоящее время критерии обследования и лечения данных пациенток. Указывается на необходимость использования в алгоритме обследования родильниц с акушерским перитонитом прокальцитонина, лейкоцитарного индекса интоксикации, интегральных шкал органных дисфункций.
Выводы. Современные подходы к хирургическому лечению, стартовая антибактериальная терапия антибиотиками ультраширокого спектра действия в сочетании с ранней интенсивной терапией в условиях отделения реанимации позволяют избежать удаления матки как первичного очага.
В начале ХХI века посредством кесарева сечения на свет появляется каждый пятый младенец, и эта цифра неуклонно растет с каждым годом [1, 6]. Параллельно с ростом абдоминального родоразрешения увеличивается частота послеоперационных осложнений, среди которых наиболее тяжелым является акушерский перитонит, развивающийся на фоне несостоятельности швов на матке [3,10]. Традиционная тактика лечения таких пациенток включает удаление источника инфекции – матки.
В настоящее время Департаментом здравоохранения г. Москвы издан Приказ 01.09.2011 № 800 «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы», регламентирующий проведение органосохраняющих операций при акушерском перитоните. Согласно данному документу, при несостоятельности раны на матке после кесарева сечения и симптомах перитонита эффективно осуществляют органосохраняющие операции: иссекают измененные края раны на матке и накладывают отдельные швы синтетическими нитями.
Таким образом, в настоящее время появилась возможность пересмотреть традиционную позицию гнойной хирургии (удаление первичного источника) и при определенных условиях, проводить реконструктивные операции на матке.
Цель исследования – улучшение исходов лечения акушерского перитонита на основании использования органосохраняющей оперативной тактики лечения, патогенетически обоснованной антибактериальной и интенсивной терапии и своевременной диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), сепсиса.
Материал и методы исследования
Обследованы 23 родильницы с акушерским перитонитом на фоне несостоятельности швов на матке, 12 из которых находились на лечении в ГКБ № 36 в 2010–2011 гг., 11 были оперированы в других стационарах города Москвы под руководством главного акушера-гинеколога профессора М.А. Курцера. Клиническую характеристику состояния здоровья обследованных женщин, находящихся на лечении в ГКБ № 36, проводили с помощью специальной статистической карты обследования, включающей рутинные методы, а также диагностические критерии ССВР, сепсиса на фоне перитонита, концентрацию прокальцитонина, интегральные шкалы оценки степени тяжести состояния и органных дисфункций. Корректная оценка степени тяжести органных дисфункций лежала в основе определения объема хирургического вмешательства.
В своей работе мы руководствовались критериями диагностики ССВР и классификацией, предложенной согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины АССР/SССМ (1992) и диагностическими критериями сепсиса, предложенными M.M. Levy в 2003 г. [5, 9]. ССВР характеризуется двумя и более признаками из следующих: температура ≥38 °С или ≤36 °С, частота сердечных сокращений (ЧСС) ≥90 в мин, частота дыхательных движений (ЧДД) >20 в мин или гипервентиляция, лейкоциты крови >12×109/мл или <4×109/мл или незрелые формы более 10%. В акушерстве сепсис диагностируют при наличии очага инфекции, которым в большинстве случаев является матка, и двух или более признаков ССВР.
Прокальцитониновый тест. Повышение прокальцитонина является специфическим маркером при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе и отражает степень генерализации процесса. В этих случаях концентрация прокальцитонина превышает 2 нг/мл ( в норме до 0,05 нг/мл), а при тяжелом сепсисе – 10 нг/мл [2, 7, 8].
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) отражает степень эндогенной интоксикации при гнойно-септических заболеваниях любой локализации и позволяет осуществлять в динамике оценку эффективности лечения; рассчитывается по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) [4]. Повышение ЛИИ связано с исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных, палочкоядерных и юных форм лейкоцитов, плазматических клеток и снижением числа лимфоцитов (норма от 0,3 до 1,5).
Интегральные шкалы оценки степени тяжести общего состояния и органных дисфункций. Оценка функциональной органо-системной состоятельности пациентов основной группы осуществлялась при помощи шкалы SOFA (sepsis organ failure assessment). Нулевое значение по шкале...
