Акушерство и Гинекология №4 / 2022
Современное состояние проблемы и клиническое наблюдение терапии акушерского сепсиса, вызванного ESKAPE-патогенами
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Актуальность: По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сепсис находится в числе трех основных причин материнской смертности во всем мире. Типичные возбудители сепсиса в акушерстве сохраняют чувствительность к большинству антибактериальных препаратов. Но, несмотря на это, отмечается неуклонный рост числа антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов в популяции и тяжелых, рефрактерных к лечению случаев акушерского сепсиса.
Описание: Мы представляем описание случая, в котором вследствие ошибок в маршрутизации в послеродовом периоде произошло инфицирование пациентки микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (MDR), принадлежащими к группе ESKAPE-патогенов, а также приводим обзор актуальных методик преодоления антибактериальной резистентности.
Заключение: Системный, мультидисциплинарный подход в лечении сепсиса в акушерстве, широкое внедрение эфферентных методик в профилактике и лечении полиорганной недостаточности, неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики при ведении данных пациентов, маршрутизация акушерских пациентов в профильные акушерские стационары III уровня позволят снизить количество случаев near miss и материнскую смертность от акушерского сепсиса.
Сепсис считается относительно редким инфекционным осложнением во время беременности, родов и послеродового периода, но, несмотря на это, является основной причиной госпитализации беременных женщин в отделение реанимации и интенсивной терапии и одной из трех основных причин материнской смертности во всем мире [1].
По результатам систематического анализа, 4,7 и 10,7% материнских смертей в развитых и развивающихся странах соответственно могут быть связаны с сепсисом [2]. Вероятность летального исхода пациентки с сепсисом зачастую недооценивается, особенно во время родов и в послеродовом периоде [3].
В акушерской практике самым значимым независимым фактором риска развития бактериального сепсиса является любое оперативное вмешательство, в том числе и в послеродовом периоде. Сепсис чаще встречается у рожениц старше 35 лет и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и ожирение [4–6].
Клиническое наблюдение
Пациентка С., 22 года, без исходной сопутствующей патологии, с отягощенным социальным (до 18 лет воспитывалась в детском доме) и акушерским анамнезом (II роды, II беременность, I беременность в 2018 г. завершилась операцией кесарева сечения (КС) на сроке 38 недель) перенесла самопроизвольные роды, осложненные неполным разрывом матки, на сроке беременности 38 недель на фоне тяжелой преэклампсии. В послеродовом периоде у пациентки развились эндомиометрит, серозный перитонит, острая кишечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), острое повреждение почек, двусторонняя полисегментарная пневмония. На 4-е сутки послеродового периода была госпитализирована в отделение реанимации общего профиля областной клинической больницы. На 5-е сутки выполнена экстренная релапаротомия с надвлагалищной ампутацией матки без придатков.
Решением консилиума и после очной консультации со специалистами ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Центр) на 16-е сутки после родов пациентка переведена для дальнейшего лечения в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР) Центра.
Диагноз при поступлении: 17-е сутки после КС, 12-е сутки после надвлагалищной ампутации матки. Эндометрит. Серозный перитонит. Анемия тяжелой степени тяжести. ДВС-синдром. Тяжелая преэклампсия. Острое повреждение почек. Острая кишечная недостаточность. Острая церебральная недостаточность. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Правосторонний гидропневмоторакс. Тромбоцитопения. Синдром полиорганной недостаточности. Сепсис.
Состояние при поступлении крайне тяжелое, имела место полиорганная недостаточность, по шкале SOFA 8 баллов: респираторный индекс – 250, уровень тромбоцитов – 76 тыс., 10 баллов по шкале комы Глазго, креатинин сыворотки крови – 194 мкмоль/л, гемоглобин – 65 г/л, прокальцитонин (ПКТ) – 6,88 нг/л. В состоянии медикаментозной седации. Проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Гемодинамика с тенденцией к гипертензии, АД 140/95 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 85 в минуту.
Пациентка находилась в отделении 36 суток. За время лечения состояние оценивалось от тяжелого до крайне тяжелого. Большую часть времени пациентке проводилась медикаментозная седация, вне седации была доступна контакту, заторможена, понимала обращенную речь, выполняла команды. Ввиду быстрой истощаемости периоды бодрствования были кратковременными.
В течение всего времени лечения проводилась ИВЛ в различных режимах, в зависимости от состояния. Попытки отлучения от аппарата были непродуктивными. В динамике аускультативно дыхание проводилось по всем полям, выслушивались проводные хрипы. При постоянной санации трахеобронхиального дерева – слизисто-геморрагическое отделяемое.
Гемодинамика за время нахождения в стационаре была нестабильной – АД от 80/45 до 180/110 мм рт. ст. В течение первых 14 суток наблюдения отмечалась склонность к гипертензии с необходимостью проведения антигипертензивной терапии. На 15-е сутки – состояние с нарастающей отрицательной динамикой, клиника септического шока, резкое снижение показателей гемодинамики, потребовавшее назначения вазопрессорной поддержки норадреналином в дозировках от 0,01 до 0,2 мкг/кг/мин, продолжавшейся в течение 10 суток. Отмечалось вздутие живота, перистальтика вялая либо полностью отсутствовала. Проводимая терапия, направленная на стимуляцию кишечника, не имела эффекта. По стоящим дренажам в брюшной полости ежедневно выделялось от 50 до 700 мл серозно-геморрагического отделяемого.
На 10–11-е сутки после поступления стало отмечаться снижение темпа диуреза с последующей анурией, в связи с чем пациентке проводилась заместительная почечная терапия в режиме гемодиафильтрации аппаратом Nikkiso Aquarius RCA (Япония). Проведены 2 сеанса мембранной плазмосепарации (аппарат Plasauto Sigma (Asahi Kasei Medical Co., Ltd., Япония), колонка Evaclio 2C (Kawasumi Laboratories Inc., Япония)), 4 сеанса ЛПС-сорбции (аппарат Plasauto Sigma, колонка «Токсипак» (НПФ «Покард», Россия)), 2 сеанса гемосорбции (колонка CytoSorb (Cytosorb Corp...
