Современное состояние вопроса диагностики и лечения функциональных запоров у детей

Запор считается одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. В статье рассматриваются классификация, этиопатогенез, критерии и алгоритм диагностики, а также принципы лечения запоров у детей. Последнее представляет собой сложную задачу, требующую индивидуального подхода с учетом возраста, этиопатогенетических механизмов его развития, а также выбора наиболее безопасных средств.

Запор – одна из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Распространенность запоров среди детей составляет от 10 до 30 % (3–5 % от всех амбулаторных визитов), а в структуре обращений к детскому гастроэнтерологу – 25–40 % и выше [1].

Американская академия педиатрии отмечает, что у 95 % детей с запорами не выявляется органическая патология толстого кишечника, а отмечаются лишь функциональные расстройства [2].

Всемирная организация здравоохранения в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) относит запор к болезням (код К59.0). В то же время гастроэнтерологические организации, такие как Всемирная организация гастроэнтерологов и Американская гастроэнтерологическая ассоциация, занимают иную позицию, подчеркивая, что запор – не болезнь, а симптом [3, 4]. Их позицию разделяют и ведущие российские гастроэнтерологи [5].

Сущность запора независимо от его генеза заключается в нарушении функции кишечника и проявляется урежением по сравнению с физиологической нормой, возрастным ритмом акта дефекации, его затруднением, систематически недостаточным опорожнением кишечника и/или изменением формы и характера стула [6]. При этом замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмовидного отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. У детей чаще всего наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогоенные) [7].

Необходимо подчеркнуть, что запоры у детей встречаются в любом возрасте. Однако бóльшая часть их приходится на период раннего детства.

Согласно современным представлениям, запор (синонимы – констипация, обстипация) можно определить как нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся уменьшением кратности стула в неделю [8, 9]. Данному определению соответствуют как органические, так и функциональные запоры (ФЗ). Развитие органических запоров связано с опухолевидными процессами, стриктурами толстой кишки, дивертикулезом, анатомическими дефектами (аганглиоз, долихоколон и др.). У детей встречаются редко. ФЗ может быть самостоятельной патологией или симптомом, сопровождающим разные заболевания, причем не только желудочно-кишчного тракта (ЖКТ). ФЗ отвечает критериям, предложенным Международным консенсусом по функциональным гастроинтестинальным расстройствам (Римские критерии-III, 2006) (9). Согласно Римским критериям-III, у пациента можно диагностировать хронический запор, если его проявления происходят в течение не менее 12 недель в течение 6 месяцев, при этом у пациента имело место не менее двух из следующих шести ситуаций:

• сильное натуживание чаще, чем при каждой четвертой дефекации;
• комковатый или твердый стул чаще, чем при каждой четвертой дефекации;
• меньше чем 3 дефекации в неделю;
• ощущение неполного опорожнения кишечника более чем при четверти дефекаций;
• ощущение блокады в аноректальной области не менее, чем при четверти дефекаций;
• помощь дефекации манипуляциями пальцами в области заднего прохода не менее, чем при четверти дефекаций, например пальцевая эвакуация кала.

Однако для детей от 0 до 3 лет используется другой подход. Здоровый новорожденный, находящийся на грудном вскармливании, может иметь стул до 6 раз в сутки в соответствии с числом кормлений. Постепенно кратность стула уменьшается, а консистенция кала уплотняется, и к 4–6-му месяцу (периоду введения прикорма) дефекация должна быть не менее 2 раз в сутки. У детей, получающих искусственные смеси, нормальным считается стул 1 раз в сутки. Исходя из этих представлений, о запоре у детей до 3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю [10, 11]. Проявлением запора у детей служит не только урежение частоты дефекаций, но и изменение характера стула. Стул здорового ребенка 1-го года жизни имеет кашицеобразную консистенцию. Появление плотного или фрагментированного, или большого диаметра калового цилиндра также является признаком запора.

Причины возникновения запоров могут быть самыми разнообразными, в частности ...

И.Н. Холодова, А.А. Рубцова, А.Н. Акопян