Современное состояние вопроса профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника в акушерской практике

В работе представлены данные о частоте развития послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений, а также факторы риска подобных нарушений после оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Освещены основные способы пред- и послеоперационной профилактики, нюансы ведения подобных пациенток, а также варианты лекарственной и электрофизиологической стимуляции в лечении дисмоторики в раннем послеоперационном периоде. Частота выполнения кесарева сечения на территории РФ составляет 30–31,2% в год и имеет прирост доли оперативного родоразрешения на 1% в год. Интенсификация оперативной активности в акушерско-гинекологической сфере сопровождается увеличением доли гнойно-воспалительных осложнений, таких как эндометрит, несостоятельность швов на матке, послеоперационный парез, перитонит. При этом динамическая кишечная непроходимость признается одной из ведущих причин пролонгации стационарного этапа лечения и как следствие – роста затрат на курацию подобных пациенток.

Для цитирования: Фомин В.С., Луценко В.Д., Овешникова Т.З., Фомина М.Н. Современное состояние вопроса профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника в акушерской практике. Фарматека. 2019;26(6):84–89. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.84-89

Актуальность

Рост оперативной активности в мировой и отечественной хирургии закономерно привел к увеличению числа послеоперационных осложнений во многом за счет расширения показаний к операциям, внедрения концепций «ускоренной реабилитации» при использовании малоинвазивных технологий, а также более детального скринингового обследования населения на предмет наличия патологии, требующей радикальной оперативной коррекции [1].

Важно отметить, что увеличение числа операций характерно не только для абдоминальной хирургии и онкологии, но и для акушерско-гинекологической службы, где доля оперативного родоразрешения в последние годы имеет тенденцию к значительному росту за счет беременных с акушерской или экстрагенитальной патологией. Частота выполнения кесарева сечения на территории РФ составляет 30–31,2% (в США – 32,8%) и имеет неуклонный прогрессивный рост за последние десятилетия, что отражается в приросте оперативного родоразрешения на 1% в год [2–4].

Интенсификация оперативной активности в акушерско-гинекологической сфере сопровождается увеличением доли гнойно-воспалительных осложнений, таких как эндометрит, несостоятельность швов на матке, послеоперационный парез, перитонит. При этом динамическая кишечная непроходимость признается одной из ведущих причин пролонгации стационарного этапа лечения в 3–4 раза по сравнению с неосложненным послеоперационным течением [5].

Терминология, риски, причины

Под термином «послеоперационный парез кишечника» (динамическая кишечная непроходимость, послеоперационная мальдигестия, послеоперационная дисфункция кишечника, моторно-эвакуаторные нарушения перистальтики в послеоперационном периоде и т.д.) следует понимать как угнетение пропульсивной способности пищеварительного тракта с нарушением аборальной эвакуации кишечного содержимого. С формальной точки зрения подразумевается невозможность полноценного энтерального питания с ограничением или полным исключением абсорбции нутриентов в сроки до 72–96 часов с момента окончания операции, что характеризуется вариабельным симптомокомплексом от явлений тошноты и рвоты до стойкой динамической кишечной непроходимости, выраженной нутритивной (энтеральной) или полиорганной недостаточности. Имеется мнение, будто моторно-эвакуаторные послеоперационные нарушения пищеварительного тракта являются закономерным следствие интраоперационной хирургической агрессии, что в своих крайних негативных проявлениях существенно увеличивает как летальность, так и затраты на лечение.

Среди факторов риска послеоперационного пареза кишечника следует отметить такие общие факторы, как исходно (до операции) низкий уровень альбумина, рутинное использование опиоидов и опиоидных анальгетиков, наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости и малого таза, длительность и характер (экстренный) хирургического вмешательства, объем интраоперационной кровопотери и необходимость гемотрансфузии, а также расширенный объем вмешательства с лимфодиссекцией, мультивисцеральными резекциями и т.д. [1, 6].

Существует концепция оперативной травмы брюшины, богатой рецепторами, что и инициирует микроциркуляторную недостаточность, ишемию кишечной стенки, повышение тонуса симпатической нервной системы с выбросом катехоламинов и поддержанием микроциркуляторных расстройств [1, 7], что позволяет в какой- то мере рассматривать развивающиеся моторно-эвакуаторные осложнения как протективную реакцию в первые несколько суток после «агрессивного» хирургического вмешательства [8]. Схематические варианты патофизиологических поломок представлены на рисунке.

На сегодняшний день можно выделить две основные причины неудовлетворенности результатами разрешения послеоперационных парезов. Первая кроется в широкой доминации традиционного стандартного подхода к выбору лечебных мероприятий без учета патогенетических нюансов [9]. Таким образом, схемы являются общими, рутинными, без учета индивидуальных нюансов пациента, его коморбидного фона, органной патологии и ранее выполненных вмешательств. Вторая более важная причина является следствием старта лечения послеоперационных парезов по факту их развития, в то время как мероприятия по профилактике моторно-эвакуаторных нарушений должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления клинических признаков дисмоторики или дисфункции кишечника [10, 11].

В реалиях современной России послеоперационные моторно-эвакуаторные осложнения в акушерской практике регистрируются с частотой до 6% от общего числа оперированных пациенток. Среди всех форм динамического послеоперационного илеуса тяжелые формы дисмоторики, зачастую требующие привлечения специалистов хирургического профиля и даже оперативной коррекции, по данным Е.Ю. Упрямовой и соавт. [2], встречаются в 2,5% от всех вмешательств акушерско-гинекологического профиля.

Безусловно можно сколько угодно предлагать новые алгоритмы и схемы терапии пареза кишечника, од...

В.С. Фомин, В.Д. Луценко, Т.З. Овешникова, М.Н. Фомина