Современные антидепрессанты: проблемы рационального выбора

Рассматриваются особенности антидепрессантов, относящихся к группам ингибиторов МАО, триклицических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов обратного захвата норадреналина, антидепрессантов “двойного” действия, стимуляторов обратного захвата серотонина со смешанным механизмом действия, а также препаратов зверобоя. Подчеркивается, что существующие в настоящее время антидепрессанты у большинства больных обладают сходной эффективностью и различаются преимущественно профилем побочных эффектов. Выбор препарата конкретному больному определяется потенциальной безопасностью и переносимостью, предполагаемой приверженностью лечению и эффективностью терапии в анамнезе (при наличии такого опыта).

В настоящее время на мировом фармацевтическом рынке находится около 50 антидепрессантов различных фармакологических групп, позволяющих осуществлять рациональный выбор препарата конкретному больному.

Классификация антидепрессантов

Существует несколько классификаций антидепрессантов:

• по поколениям;
• химической структуре;
• механизму;
• направленности психотропного действия.

Общепринятой классификации по поколениям нет: разные авторы выделяют от двух до пяти поколений антидепрессантов. Чаще используют термины “старые антидепрессанты”, к которым относят ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) необратимого действия и трициклические антидепрессанты (ТЦА), и “новые антидепрессанты” – ингибиторы МАО обратимого действия, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата норадреналина (ИОЗН), препараты “двойного” действия (например, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – ИОЗСН) и др. Наиболее широкое распространение получила классификация, основанная на механизме действия (табл. 1). Последствия блокады основных рецепторов представлены в табл. 2.

Кроме того, практическое значение имеет подразделение антидепрессантов на препараты с седативным (тримипрамин, доксепин, амитриптилин, пипофезин, миансерин, миртазапин, тразодон, флувоксамин), стимулирующим (имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, флуоксетин, моклобемид) или сбалансированным (кломипрамин, мапротилин, сертралин, пиразидол) действием.

Ингибиторы моноаминооксидазы

Неселективные ингибиторы МАО (типов А и В) необратимого действия были первыми антидепрессантами, введенными в медицинскую практику. В настоящее время их применяют редко из–за частого развития побочных эффектов, необходимости соблюдения “бестираминовой” диеты, сложности дозирования и высокого риска летальных исходов при передозировке. По антидепрессантной активности ингибиторы МАО в целом аналогичны ТЦА, однако могут превосходить последние по эффективности при депрессии с выраженным симптомом усталости и у больных с высокой психологической чувствительностью к отверженности или неудаче межличностных отношений [3]. Они могут быть также полезны пациентам, не ответившим на лечение ТЦА [4].

Новые представители этой группы препаратов – селективные ингибиторы МАО–А (пиразидол, моклобемид) отличаются от предшественников значительно меньшей токсичностью и лучшей переносимостью. В ряде клинических исследований показаны их эффективность и безопасность при применении в общесоматической практике.

Мета–анализы клинических исследований моклобемида показали, что по эффективности при тяжелой депрессии, “двойной” депрессии (большое депрессивное расстройство [БДР], накладывающееся на дистимию) и депрессии, сопровождающейся симптомами тревоги и ажитации, он не уступает ТЦА [5, 6]. Особенно хороший ответ на лечение моклобемидом наблюдался у пациентов с БДР, имеющим меланхолический компонент.

Селегилин, обладающий в низких дозах (до 10 мг/сут) селективностью в отношении МАО типа В, преимущественно применяют для лечения болезни Паркинсона. В более высоких дозах, необходимых для лечения депрессии, селективность препарата в отношении МАО–В утрачивается и его свойства приближаются к свойствам “старых” ингибиторов МАО. При пероральном применении препарата в этих дозах необходимо исключение из питания продуктов, содержащих тирамин. Однако этот недостаток можно преодолеть, по крайней мере частично, при использовании трансдермальной лекарственной формы селегилина, одобренной FDA в конце февраля 2006 г. Основанием для ее разрешения стали результаты двух двойных слепых рандомизированных исследований с участием более 440 пациентов, в которых было показано, что пластырь, предназначенный для однократного применения в сутки и содержащий селегилин в дозе 6 мг, обладает выраженным антидепрессивным действием и не вызывает угнетения МАО в пищеварительной системе [7, 8]. При применении пластырей, содержащих более высокие дозы препарата (9 и 12 мг/сут), рекомендуется соблюдение тех же предосторожностей, что и при использовании пероральных неселективных ингибиторов МАО, включая “бестираминовую” диету.

Трициклические антидепрессанты

В группу ТЦА входит ряд препаратов, различающихся по химической структуре (вторичные и третичные амины), механизмам и направленности психотропного действия. ТЦА оказывают сильный антидепрессивный эффект и по эффективности при тяжелой депрессии превосходят некоторые более новые группы препаратов, в частности СИОЗС. Однако ТЦА значительно уступают антидепрессантам последующих поколений по безопасности и переносимости. Относительно неблагоприятный профиль побочных эффектов ТЦА обусловлен главным образом их антихолинергическими, антиадренергическими и антигистаминными свойствами. Антихолинергические и седативные свойства выражены у вторичных аминов (нортриптилин, дезипрамин) меньше, чем у третичных, поэтому они обычно лучше переносятся больными.

ТЦА могут вызывать разнообразные ...

!-->

А.В. Ушкалова