Современные аспекты акушерской тактики при фетальной макросомии

Фетальная макросомия встречается примерно в 10% случаев всех беременностей, имеет тенденцию к постоянному росту и нередко сопряжена с повышенным риском развития материнских и перинатальных осложнений. Несмотря на относительно высокую частоту фетальной макросомии, многие аспекты ведения и родоразрешения данной категории беременных являются спорными. Одни авторы придерживаются выжидательной тактики, в то же время другие отдают предпочтение активной тактике (ранней преиндукции/индукции родов или плановому кесареву сечению). Дискуссионными остаются вопросы относительно влияния ранней преиндукции/индукции родов на риск кесарева сечения и перинатальную заболеваемость у пациенток с предполагаемой фетальной макросомией. Отсутствие общепринятой акушерской тактики послужило поводом для определения цели нашей работы, а именно оценить имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные о методах и сроках родоразрешения беременных с фетальной макросомией в зависимости от существующих у них нарушений углеводного обмена. Анализ литературных данных и результаты ранее проведенных исследований показали, что созрела необходимость в разработке российских клинических рекомендаций по ведению беременных с фетальной макросомией, внедрение которых позволит облегчить процесс принятия решения при выборе акушерской тактики, а также снизить частоту кесарева сечения, материнских и перинатальных осложнений.
Заключение: Будущие исследования должны быть направлены на уточнение оптимального срока преиндукции/индукции родов и метода родоразрешения для женщин без диабета с фетальной макросомией, учитывая паритет и анамнестические особенности. Повышение точности диагностики предполагаемой массы плода остается одной из приоритетных задач для акушера-гинеколога, решение которой приведет к уменьшению частоты планового кесарева сечения и нецелесообразной индукции родов.

Под термином «фетальная макросомия», или «крупный плод», большинство авторов понимают рождение ребенка массой более 4000 г [1]. В том случае, когда вес новорожденного рассчитывается по перцентильной шкале и составляет более 90 перцентиля для данного срока беременности, применяется термин «крупновесный к сроку гестации» [2].

В последнее время отмечается тенденция к рождению крупных детей, которую в известной степени связывают с заболеваемостью диабетом среди беременных [3, 4]. Распространенность фетальной макросомии встречается в 10% всех беременностей; в то же время около 15–45% случаев приходится на долю женщин с диабетом [5]. Согласно разработанной классификации фетальной макросомии, все крупные новорожденные делятся на 3 категории в зависимости от массы тела при рождении и увеличения риска материнских и перинатальных осложнений. К первой категории относят новорожденных массой тела от 4000 до 4499 г, ко второй – от 4500 до 4999 г, к третьей – более 5000 г. По результатам анализа крупного масштабного исследования США (анализ 8,3 млн родов) было показано, что при достижении массы новорожденного более 4000 г возрастала частота кесарева сечения, выполненного по причине клинически узкого таза и аномалий родовой деятельности; значимо чаще новорожденным оказывалась реанимационная помощь, и оценка по шкале Апгар составляла менее 4 баллов на 1-й минуте жизни. Случаи младенческой смертности приходились на детей, рожденных с массой тела более 4500 г и существенно увеличивались при достижении массы тела более 5000 г [5, 6].

Помимо массы тела, немаловажное значение имеют соответствие массы тела росту и соотношение частей тела плода. Одной из причин дисгармоничного и диспропорционального телосложения плода является наличие диабета у беременной. При плохом гликемическом контроле и несоблюдении диетотерапии у таких женщин возрастает риск развития диабетической фетопатии с избыточным отложением жировой ткани у плода в верхней части туловища и межлопаточной областях, что способствует увеличению окружности плечевого пояса, затрудненному прохождению плода через родовые пути, развитию дистоции плечиков, асфиксии и даже гибели плода [7, 8].

В соответствии с этим, согласно современным клиническим рекомендациям мировых сообществ акушеров-гинекологов (Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов (RCOG), Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE), Общества акушеров-гинекологов Канады (SOGC), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)), при выборе акушерской тактики у пациенток с фетальной макросомией основной акцент делается на предполагаемую массу плода, наличие сахарного диабета с уточнением степени компенсации. В зависимости от наличия или отсутствия данных факторов акушерская тактика варьируется от выжидательной, плановой индукции родов до планового кесарева сечения в доношенном сроке беременности.

Отсутствие общепринятой тактики ведения пациенток с фетальной макросомией послужило поводом для определения цели нашей работы, а именно поиска оптимальной акушерской тактики и систематизации имеющихся знаний по выбору метода родоразрешения у данной категории пациенток.

Плановое кесарево сечение при фетальной макросомии

Предполагаемая фетальная макросомия в качестве основного показания для планового родоразрешения неоднозначно рассматривается акушерами-гинекологами. Хотя более ранние исследования показали снижение частоты родовых травм у новорожденных при выполнении планового кесарева сечения у пациенток без диабета с фетальной макросомией [9–11]. В то же время было показано, что для профилактики 1 случая паралича плечевого сплетения у детей, рожденных массой тела более 4500 г, необходимо выполнить 3695 кесаревых сечений женщинам без диабета [5]. В этой связи ACOG (2020) и RCOG (2017) рекомендуют проводить плановое кесарево сечение беременным только при наличии диабета и предполагаемой массы плода более 4500 г [12, 13], а массу плода более 5000 г считать абсолютным показанием к кесареву сечению вне зависимости от нарушений углеводного обмена, учитывая высокий риск перинатальной смертности [5]. По данным российских клинических рекомендаций, показанием к проведению планового кесарева сечения является предполагаемая масса плода ≥4500 г у первородящих пациенток вне зависимости от наличия или отсутствия у них диабета [14, 15].

При рассмотрении планового кесарева сечения в качестве оптимального метода родоразрешения при фетальной макросомии необходимо также учитывать, что риск респи...

Одинокова В.А., Шмаков Р.Г.