Акушерство и Гинекология №10 / 2020
Современные аспекты антенатальной ультразвуковой и молекулярно-генетической диагностики туберозного склероза
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия
Цель. Совершенствование эффективности антенатальной эхографической и молекулярно-генетической диагностики туберозного склероза.
Материалы и методы. Проанализированы 13 случаев антенатального выявления рабдомиомы сердца в сроки от 20 до 36 недель у беременных, проходивших перинатальный консилиум в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» в период с октября 2017 по март 2020 гг. Всем плодам проводилась нейросонография с целью обнаружения патологии головного мозга, ассоциированной с туберозным склерозом. В 9 случаях получены клинические данные о состоянии рожденных детей и результаты молекулярно-генетического исследования на обнаружение мутации в генах TSC1 и TSC2.
Результаты. В 69% случаев первичная эхографическая визуализация рабдомиомы приходилась на период III триместра. У половины плодов с множественными рабдомиомами сердца (5/10) при эхографии были обнаружены множественные подкорковые туберы головного мозга. При катамнестическом анализе у 6 детей с множественными рабдомиомами сердца выявлены субкортикальные и субэпендимальные туберы и мутации в генах TSC1 и TSC2.
Заключение. Эхографическое выявление туберов в головном мозге у плодов с множественными рабдомиомами сердца значительно повышает риск наличия туберозного склероза. Для ранней диагностики туберозного склероза необходим поиск новых эхографических маркеров, в том числе патологии головного мозга до начала процессов сулькации.
Туберозный склероз (ТС), или болезнь Бурневилля, – полисистемное, генетически детерминированное заболевание, при котором доброкачественные опухоли (гамартомы) выявляются в различных органах, включая головной мозг, глаза, кожу, сердце, почки и печень. Данное заболевание впервые описано von Recklinghausen в 1862 г. [1]. Частота ТС в популяции составляет 1:10 000, у новорожденных – 1:6000 [2, 3]. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. Примерно две трети случаев вызваны новыми мутациями в генах TSC1 и TSC2, в остальных случаях болезнь связана с отягощенной наследственностью. Неврологические проявления заболевания включают в себя эпилепсию, аутизм, когнитивные и поведенческие дисфункции.
Так как ТС является врожденным заболеванием, именно антенатальная ультразвуковая диагностика является первичным звеном, определяющим дальнейшую тактику ведения пациентки с подозрением на данное заболевание у плода. В неврологической практике широко используемые первичные (большие: гипопигментированные пятна, ангиофибромы или бляшки на голове, ногтевые фибромы и проч.) и вторичные (малые: пятна типа конфетти на коже, дефекты эмали зубов, фибромы полости рта и проч.) клинические критерии для постановки диагноза ТС (Международная Согласительная (Консенсусная) конференция, 2012) не могут быть в полной мере применимы для исключения данного заболевания антенатально. Ввиду специфичности признаков и поздней их манифестации ТС может быть заподозрен в случае обнаружения у плода опухоли сердца – рабдомиомы, визуализация которой при ультразвуковом исследовании в большинстве случаев возможна после 24 недель беременности [4]. Рабдомиомы, располагаясь в различных полостях сердца, могут быть как единичными (10% случаев), так и множественными (90% случаев) [4]. По данным литературных источников, при наличии единичной рабдомиомы ТС выявляется в 50% случаев, в то время как выявление множественных рабдомиом увеличивает риск заболевания практически до 100% [5–7].
В большинстве случаев изолированная рабдомиома, подвергаясь спонтанному регрессу после рождения, сама по себе имеет благоприятный исход [6, 7]. В связи с этим ключевым прогностическим критерием при обнаружении опухоли сердца может служить выявление признаков вовлечения в патологический процесс других органов плода, а обнаружение специфических очагов в головном мозге может определять тяжесть неврологического статуса после рождения.
Поражение головного мозга при ТС характеризуется аномальной пролиферацией нейронов и глии с последующим формированием в паренхиме туберов, субэпендимальных узлов, гигантоклеточной астроцитомы в сочетании с нарушением процессов миграции и дифференциации. Имеются данные, свидетельствующие о том, что количество кортикальных туберов, их размер и объем связаны с тяжестью церебральной дисфункции [8–11]. Более того, с возрастом у пациентов на фоне регресса рабдомиом может отмечаться прогрессирование количества и размеров туберов. Большинство работ посвящено диагностике поражения головного мозга при ТС с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в антенатальном и постнатальном периодах. В то же время возможности нейросонографии (НСГ) плода для идентификации очагов ТС представлены в единичных зарубежных публикациях [12].
Таким образом, в связи с вышесказанным целью нашего исследования явилось совершенствование эффективности антенатальной эхографической и молекулярно-генетической диагностики ТС.
Материалы и методы
Проанализированы 13 случаев рабдомиом сердца в сроки первичного их выявления (от 20 до 36 недель) у беременных, проходивших перинатальный консилиум в ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» в период с октября 2017 по март 2020 гг. Гестационный срок устанавливался по данным копчико-теменного размера во время ультразвукового скрининга I триместра беременности. Всем плодам проводились расширенная двухмерная эхокардиография, детальная оценка анатомии центральной нервной системы – НСГ плода (рекомендации ISUOG, 2007) и допплерометрия с интервалом 4 недели. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось с помощью двухмерного конвексного датчика 3,5 МГц на аппарата...
