Современные аспекты антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей

В обзоре представлены данные по эпидемиологии, этиологии, особенностям патогенеза и микробиологической диагностике инфекций мочевыводящих путей у детей, которые относятся к числу распространенных педиатрических заболеваний. Рассматриваются факторы, определяющие выбор антимикробных препаратов у данной категории пациентов, и возможные ошибки при проведении антибактериальной терапии этих инфекций у детей. В настоящее время при инфекциях мочевыводящих путей у детей предпочтительны ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II–IV поколений, карбапенемы, аминогликозиды, нитрофураны и фосфомицина трометамол.

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у детей имеют существенные отличия от ИМП у взрослых. Во-первых, они являются маркерами клинически значимых аномалий развития мочеполовой системы (обструктивные уропатии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.), способствующих развитию таких серьезных осложнений, как нефросклероз, артериальная гипертензия, почечная недостаточность. Во-вторых, диагностика ИМП у детей требует обязательного бактериологического подтверждения. В-третьих, их клинические проявления у детей, особенно раннего возраста, являются неспецифичными, поэтому педиатры должны проявлять высокую настороженность в отношении ИМП при наличии у пациентов высокой температуры. И наконец, в-четвертых, немаловажным является тот факт, что у детей, особенно до 5 лет, даже после одного эпизода ИМП значительно возрастает риск развития нефросклероза [1].

Эпидемиология ИМП у детей

ИМП занимают одно из ведущих мест (2–5 %) в структуре заболеваемости детей [2]. По данным Игнатовой М.С. и соавт., распространенность ИМП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения [3].

Частота ИМП зависит от возраста и пола, причем чаще они встречаются у детей первого года жизни. В неонатальном периоде частота ИМП у доношенных детей составляет примерно 1 %, тогда как у недоношенных она встречается приблизительно в 3 % случаев [4].

По данным Папаяна А.В. и соавт. [5], при обследовании 1762 новорожденных ИМП диагностировали в 2,4 % случаев, чаще – у мальчиков. После 1-го месяца жизни происходит снижение частоты ИМП у мальчиков, достигая 1–2 % в раннем, 0,5 % – в дошкольном и 0,1 % – в препубертатном возрасте. Частота ИМП у девочек на 1-м году жизни составляет 2,7 %, в дошкольном возрасте – 4,7 %, в школьном – 1,2–1,9 %.

Согласно данным других работ, в неонатальном периоде и в грудном возрасте ИМП у девочек и мальчиков встречаются в 6,5 и 3,3 % соответственно. В возрасте от года до 2 лет частота ИМП у девочек возрастает до 8,1 %, а у мальчиков снижается до 1,9 % [6]. Следует отметить, что частота развития ИМП у мальчиков без крайней плоти в 5–20 раз ниже, чем у мальчиков с ее наличием [7].

Частота рецидивов в течение первого года жизни после первого эпизода ИМП составляет 19 % у мальчиков и 26 % у девочек. В старшем возрасте она возрастает до 32 и 40 % соответственно, относительный риск развития рецидива зависит от количества обострений [8].

Этиология внебольничных ИМП у детей

В 80–90 % случаев возбудителем неосложненной ИМП у детей является Escherichia coli [9]. Грамположительные микроорганизмы, чаще Enterococcus spp. и Staphylococcus spp., выделяются в 5–7 % случаев. Другие возбудители – грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus – выявляются преимущественно у детей с осложненными ИМП [9, 28].

По данным эпидемиологического исследования, основными возбудителями внебольничных ИМП у детей в России являются представители семейства Enterobacteriaceae (81,3 %), главным образом E. coli, которая обнаруживалась в 53,1 % случаев, с колебаниями от 41,3 до 83,4 % в различных клинических центрах. Другие уропатогены выделялись значительно реже. Так, Proteus spp. и Enterococcus spp. были обнаружены у 8,5 %, Klebsiella pneumoniae – у 8,1 %, Enterobacter spp. – у 5,7 %, P. aeruginosa – у 5,4 %, Staphylococcus spp. – у 3,7 % детей [11].

У новорожденных ИМП нередко вызываются стрептококками группы A или B. В последнее время все чаще выделяется Staphylococcus saprophyticus, однако патогенная роль этого микроорганизма остается спорной [12].

Особенности патогенеза ИМП у детей

В норме мочевыводящие пути (МВП), за исключением дистального отдела уретры, являются стерильными. В настоящее время общепризнанно, что основной путь инфицирования МВП – восходящий; на фоне бактериемии возможно гематогенное инфицирование паренхимы почек, однако значение этого пути крайне ограничено [13]. Считается, что последний механизм имеет место в развитии ИМП у новорожденных и детей до года. Однако все больше доказательств того, что даже у данной категории пациентов инфицирование МВП происходит восходящим путем [14].

Ключевым фактором в патогенезе неосложненных ИМП является колонизация периуретральной области уропатогенными штаммами E. сoli, которые представляют собой селектированные клоны из фекальной микрофлоры, обладающие какими-либо дополнительными факторами вирулентности, способствующими адгезии к эпителиальным клеткам. Штаммы, продуцирующие наибольшее количество факторов вирулентности и пролиферирующие в моче на фоне мочеиспускания, обладают потенциальной способностью к восходящему распространению по МВП [15].

Восходящему развитию ИМП способствуют такие факторы, как неполное опорожнение мочевого пузыря, обструкции различных отделов МВП, инородные тела, пузырно-мочеточниковый рефлюкс [13, 15].

При инфекциях, вызываемых высоковирулентн...

!-->

Шевелев А.Н.