Современные аспекты диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности: что нового?

Обзорная статья посвящена новым направлениям в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН). В этиологической структуре ХСН, в отличие от прошлых лет, значительное место заняла артериальная гипертензия. Среди методов диагностики ХСН ведущую роль играют определение уровней натрийуретических пептидов и данные ультразвукового исследования сердца. Представлены пересмотренные критерии определения систолической и диастолической дисфункции миокарда с помощью эхо- и допплеркардиографии. Базисная терапия ХСН основывается на использовании трех групп препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторов и антагонистов минералкортикоидных рецепторов. Рассматриваются новые перспективы в лечении ХСН, связанные с использованием ивабрадина и блокатора неприлизина совместно с сартаном.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки, повышенная утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких и т.д.), возникшие в результате нарушений структуры и функции сердца [1]. В России распространенность ХСН I–IV функциональных классов (ФК) составляет 7%. Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеется у 4,5% населения, распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% [2].

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

До недавнего времени главенствующую роль среди причин ХСН отводили ишемической болезни сердца (ИБС), затем в убывающем порядке следовали пороки сердца, миокардиты, перикардиты, кардиомиопатии. Перечисленные заболевания в большинстве случаев сопровождаются снижением систолической функции сердца. Положение существенным образом изменилось, когда в результате проведенных исследований стало понятно, что более половины случаев ХСН связаны преимущественно с нарушением диастолической функции сердца при сохранении его сократительной способности. Более того, оказалось, что диастолическая дисфункция сердца, как правило, предшествует снижению способности миокарда к полноценному сокращению, т.е. возникает на начальных стадиях ХСН [3]. Классическим примером диастолической дисфункции сердца является артериальная гипертензия (АГ), которая по данным недавнего исследования ЭССЕ-РФ встречается в России у 44% населения старше 15 лет [4]. Таким образом, в настоящее время гипертоническая болезнь (ГБ) без наличия ИБС в 40–50% случаев является причиной развития ХСН. В Рекомендациях, принятых Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии (РМОАГ), указано, что наличие ХСН I стадии по классификации В.Х. Василенко – Н.Д. Стражеско является основанием для диагностики ГБ II стадии, а ХСН II–III стадии – ГБ III стадии [5].

ИЗМЕНЕНИЯ В ПОДХОДАХ К ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Клинические симптомы ХСН хорошо известны. К наиболее типичным из них относят одышку, сердечную астму, плохую переносимость физических нагрузок, утомляемость, отек лодыжек, к менее типичным – кашель, свистящее дыхание, увеличение веса более чем на 2 кг/нед, чувство переполнения в животе, потерю аппетита, сердцебиение, обмороки. При физикальном обследовании специфичными признаками ХСН являются набухание шейных вен, ритм галопа, смещение верхушечного толчка влево, систолический шум. К менее специфичным признакам относят периферические отеки, хрипы в легких, тахикардию, нерегулярный пульс, увеличение числа дыханий, асцит, кахексию [1]. Однако нельзя не заметить, что все перечисленные симптомы и признаки ХСН не являются патогномоничными для данного состояния, а встречаются при множестве других заболеваний. Вследствие этого крайне актуальной задачей является верификация диагноза ХСН. Результаты российского исследования РЕКВАЗА показали, что лишь у каждого 4–5-го больного диагноз ХСН был обоснованным, почти в трети случаев не было данных за ХСН, а в половине случаев данных было недостаточно [6].

Исходя из требований современных клинических рекомендаций [7], верифицирующими диагноз ХСН методами являются определение уровня натрийуретических пептидов (гормонов) и данные эхокардиографии (ЭхоКГ) покоя в сочетании с тканевой допплеркардиографией.

Уровень натрийуретических пептидов повышается при органических поражениях сердца, сопровождающихся их гемодинамической перегрузкой [3]. Их нормальное содержание при отсутствии предшествующего лечения по поводу ХСН исключает наличие данного состояния. В настоящее время определение натрийуретических пептидов рекомендуется в качестве «шага №1» для диагностики ХСН. Их нормальный уровень делает излишними дальнейшие попытки верификации ХСН, в т.ч. и проведение ультразвуковых методов исследования сердца [7]. При остром начале сердечной недостаточности или острой декомпенсации ХСН диагностическое значение имеет повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) >100 пг/мл, а его N-концевого предшественника (NT-proBNP) >300 пг/мл. Определение данных пептидов позволяет не только установить диагноз ХСН, но и определить степень ее выраженности, а также эффективность проводимой терапии при динамическом их исследовании. В то же время следует помнить, что повышение уровня пептидов может происходить и при целом ряде других заболеваний (не менее 20), наиболее распространенными из которых являются миокардиты, тромбоэмболия легочных артерий, сепсис и др., а также при беременности. Таким образом, наибольшее значение имеет нормальный результат определения уровня пептидов, который позволяет достаточно надежно исключить наличие ХСН. В то же время повышенные их значения заставляют проводить дифференциацию с вышеуказанными заболеваниями или констатировать наличие ХСН при данных состояниях.

Вторым по значимости методом при наличии повышенного уровня пептидов является ЭхоКГ («шаг №2»). Нормальные данные ЭхоКГ в покое заставляют в...

И.И. Шапошник