Фарматека №19 (114) / 2005
Современные аспекты этиологической диагностики и антимикробной терапии внебольничных пневмоний
Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к наиболее распространенным заболеваниям инфекционной (преимущественно бактериальной) этиологии у людей всех возрастных групп и сопровождаются высокой смертностью, особенно среди лиц пожилого возраста и новорожденных. Рассматриваются вопросы патогенеза и этиологии ВП, приводятся факторы, взаимосвязанные с этиологией этого заболевания. Обсуждаются принципы микробиологической диагностики ВП. Подчеркивается, что в современных условиях при выборе тактики антимикробной терапии ВП необходимо учитывать не только спектр наиболее вероятных возбудителей, но и тенденции формирования антибиотикорезистентности ведущих этиологических агентов. Рассматриваются особенности лечения ВП в зависимости от вида возбудителя.
Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к наиболее распространенным заболеваниям инфекционной (преимущественно бактериальной) этиологии у людей всех возрастных групп и сопровождаются высокой смертностью, особенно среди лиц пожилого возраста и новорожденных. Впервые убедительные доказательства инфекционной природы пневмоний были получены в 1882–83 гг. Friedlander, обнаружившим микробы в легочной ткани более чем у 50 умерших больных. В настоящее время описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП, почти все они были хотя бы однократно обнаружены при биопсии легочной ткани.
Патогенез
Ведущим патогенетическим механизмом, обусловливающим развитие пневмонии, является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную микрофлору верхних дыхательных путей (ВДП). При этом имеет значение массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность на фоне снижения противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей (НДП). Примером может служить возникновение пневмококковой (Streptococcus pneumoniae) ВП, инфицирование легких Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
Менее частый путь возникновения пневмонии – вдыхание аэрозоля, содержащего возбудитель, что обычно отмечается при инфицировании “атипичными” микроорганизмами – Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
Редко встречается распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трехстворчатого клапана, септический тромбофлебит вен таза) и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, проникающие ранения грудной полости и др.). Этиологическими агентами при этих патогенетических вариантах ВП могут быть Staphylococcus spp., грамотрицательные бактерии, анаэробные микроорганизмы, что не исключает их участия в реализации других механизмов развития ВП.
Таким образом, исходя из патогенеза пневмоний, их этиологическая структура чаще всего представлена микрофлорой ВДП, состав которой может отличаться у различных пациентов в зависимости от внешней среды, возраста, общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, предшествующей антибактериальной терапии. Учет этих особенностей важен для прогнозирования этиологии пневмоний внебольничного происхождения, планирования тактики микробиологического обследования пациента и выбора рациональной эмпирической антимикробной терапии.
Этиология
Изучению этиологии ВП посвящено множество зарубежных и в меньшей мере отечественных публикаций. Казалось бы, этих работ вполне достаточно для получения полной и объективной картины этиологической структуры ВП. Однако сопоставление результатов разных исследователей может ввести в заблуждение, если не учитывать следующие факторы:
- условия оказания медицинской помощи больным ВП (на амбулаторном этапе или в соматическом отделении стационара либо в отделении реанимации и интенсивной терапии – ОРИТ);
- особенности популяции пациентов (возраст; наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний – хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ, иммунодефицитных состояний, алкоголизма; предшествующая антибактериальная терапия; пребывание в доме престарелых или других изолированных коллективах);
- эндемичные особенности региона и эпидемиологическую обстановку во время проведения исследования;
- характер и адекватность исследуемых материалов, чувствительность и специфичность применяемых диагностических методов, критерии оценки получаемых результатов.
Соотношение госпитализированных больных с ВП отличается в разных странах, также различны критерии госпитализации пациентов в ОРИТ и показания к проведению интубации легких. Поэтому стационарные пациенты в одном сравниваемом исследовании могут частично или полностью соответствовать амбулаторным больным в другом исследовании, что усложняет проведение сравнительной оценки полученных данных.
Немаловажную роль играют популяционные факторы. Так, возрастной критерий во многом определяет частоту микоплазменной инфекции, которая снижается к старости. Это справедливо и для легионеллезной инфекции. Не подлежат сравнению исследования, где различия в числе пациентов с иммунодефицитами превышают 25 %, между тем не во всех работах принимается во внимание эта категория больных, равно как и с другими сопутствующими заболеваниями.
Этиология ВП может меняться в зависимости от времени года (например, для Ку–лихорадки более характерным является весенний период), либо варьируется в более длительные временны'е интервалы (например, микоплазменная инфекция возникает с периодичностью 4–7 лет, преимущественно в осенне–зимний период). Поэтому исследования по изучению этиологии ВП должны охватывать достаточно продолжительный отрезок времени с учетом сезонных колебаний и эпидемиологической природы потенциальных возбудителей. Следует также учитывать географию региона, которая может накладывать отпечаток на этиологическую структуру ВП (например, легионеллез более распростра...
!-->
