Современные аспекты формулировки диагноза и статистического учета инфаркта миокарда

В статье обсуждаются современные принципы формулировки диагноза «инфаркт миокарда» и его кодирования в целях обеспечения статистической отчетности. В эту формулировку включены актуальные материалы по терминологии, клиническим классификациям и практическим аспектам использования Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра.

Инфаркт миокарда (ИМ) — одно из наиболее изученных заболеваний, что нашло отражение в его современных классификациях и терминологии. Высокая медико-социальная значимость ИМ предопределила разработку для него развернутых рубрик в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), десятого пересмотра (МКБ-10) [1—3]. Тем не менее в терминологии, классификациях и статистическом учете ИМ до настоящего момента остаются дискуссионные вопросы, требующие обсуж­дения [4—6].

Термины «острый», «первичный», «повторный» и «рецидивирующий» в диагнозе ИМ. Формулировка «острый ИМ» чрезвычайно часто встречается в МКБ-10 (рубрика I21 — «Острый ИМ») [1—3], научных работах, клинических и патологоанатомических диагнозах. Однако интерпретация этого термина в разных источниках может существенно различаться, а его использование бывает нерациональным.

Если обратиться к традициям отечественной клинической школы, то для нее характерен более краткий термин «инфаркт миокарда» (без определения «острый») [4, 7—10]. Действительно, с клинической точки зрения формулировка «острый ИМ» является дискуссионной, так как подразумевает наличие противоположного состояния — хронического ИМ, — что противоречит сущности ИМ как острого заболевания [7—12].

Кроме того, в нашей стране ИМ традиционно принято разделять на «первичный» (возникший первый раз в жизни данного больного), «повторный» (развившийся строго после завершения предшествующего ИМ) и «рецидивирующий», или «рецидив ИМ» (развившийся до завершения предшествующего ИМ), а состояние после полного завершения ИМ принято называть «постинфарктный кардиосклероз» [7—9, 13]. Безусловно, у каждого пациента время заживления ИМ индивидуально, однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в целях единообразия статистического учета ввела условный период времени, после которого ИМ следует считать завершившимся: с момента начала действия МКБ-10 этот период ограничивается 28 сут включительно [1—3].

В международной терминологии не принято разделение ИМ на первичный и повторный. На наш взгляд, это логично с клинической точки зрения, так как тактика ведения пациента не зависит от порядкового номера ИМ [14, 15]. Там принято выделять «острый ИМ» (англ.: «acute myocardial infarction» —MI), обозначающий случаи как первого, так и последующих ИМ, если они развиваются после полного завершения предыдущего ИМ (т.е. случаи как «первичного», так и «повторного» ИМ, если пользоваться отечественной терминологий). В противовес «острому ИМ» в международной терминологии выделяется «старый ИМ» (англ.: «оld MI»), которому в отечественной литературе полностью соответствует термин «постинфарктный кардиосклероз» [1, 8].

К сожалению, в процессе использования терминов, особенно при введении международной терминологии (в том числе МКБ) в отечественную клиническую практику, произошла некоторая подмена понятий.

Так, в оригинальной англоязычной МКБ-10 рубрика I21 называется «Aсute MI», а рубрика I22 — «Subsequent MI» [1]. Перевод рубрики I21 в русскоязычной версии МКБ-10 не вызывает вопросов — I21 Острый ИМ [2, 3].

Иная ситуация с переводом названия рубрики I22. Термин «subsequent» с английского можно перевести как «более поздний», «последующий», «следующий». Однако в англоязычной МКБ-10 дается точное определение для рубрики I22 Subsequent MI: «ИМ любой локализации, развившийся в течение 4 нед (28 сут) от начала предшествующего инфаркта» [1]. Таким образом, рубрика I22 предназначена только для случаев ИМ, которым в отечественной клинической практике соответствует устойчивый термин «рецидивирующий ИМ», и поэтому наиболее подходящее для нее название — «I22 Рецидивирующий ИМ».

К сожалению, при переводе МКБ-10 на русский язык контекст рубрики I22 — срок возникновения ИМ до 28 сут от начала предшествующего — учтен не был, и она получила название «повторный ИМ», которое противоречит ее сути [2, 3].

В Методических рекомендациях Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации «Порядок оформления медицинского свидетельства о смерти в случаях смерти от некоторых болезней кровообращения» (2013) была сделана попытка исправить сложившийся ошибочный стереотип в использовании рубрики I22: «Рубрика I22... предназначена для кодирования ИМ любой локализации, происшедшего в течение 4 нед (28 дней) от начала предыдущего инфаркта...» [16]. Однако, поскольку в этом документе продолжает использоваться неточный перевод рубрики I22 «повторный ИМ», который противоречит данной рекомендации, то сама рекомендация была воспринята многими врачами и специалистами по медицинской статистике как опечатка.

Международных принципов кодирования (рубрика I21 — для острого (первичного и повторного) и I22 — для рецидивирующего ИМ) придерживаются также ведущие отечественные патологоанатомы [17, 18].

В «Рекомендациях по кодированию некоторых заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения (БСК)» МКБ-10» МЗ РФ...

Никулина Н.Н., Якушин С.С.