Современные аспекты лечения урогенитальной атрофии (по итогам консенсуса Британского общества менопаузы)

Симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома принято считать характерным проявлением поздней постменопаузы, однако все чаще симптомы ГУМС отмечаются у женщин в период менопаузального перехода и в ранней постменопаузе. Женщины редко обращаются к специалистам по этому поводу, так как в этот период жизни их больше беспокоят ВМС (вегетативные менопаузальные симптомы). Далеко не всегда врачи уверены в необходимости любой МГТ, и все еще существует путаница в понятиях о разнице между системной и локальной менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Помимо увлажняющих средств и локальных интравагинальных эстрогенных препаратов появились новые методы лечения, расширяющие терапевтические возможности.

Симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома – такие же яркие маркеры наступления климактерия, как и вегетативные менопаузальные симптомы (приливы «жара»). Однако если вазомоторные симптомы появляются первыми еще в период перехода в менопаузу, то урогенитальные симптомы (УГС) начинают доминировать позже – в среднем через 3–5 лет после ее наступления. К симптомам ГУМС относятся болезненность, зуд и сухость во влагалище, диспареуния и сексуальная дисфункция. Установлено, что у женщин с сексуальной дисфункцией симптомы вульвовагинальной атрофии встречаются в 4 раза чаще, чем у женщин того же возраста без симптомов сексуальной дисфункции [1].

Тяжесть симптомов диспареунии и сухости во влагалище прогрессирует по мере увеличения длительности постменопаузы и снижения уровня эстрогенов [2, 3]. Полагают, что женщин 60 лет, имеющих более свободное сексуальное воспитание (современники «хиппи»), чем представительницы предыдущего поколения, выросших в послевоенную эпоху, сексуальная дисфункция тревожит больше, чем женщин 70 лет и старше. Атрофические изменения, развивающиеся одновременно в мочевом пузыре и уретре, часто вызывают симптомы псевдоцистита, проявляющегося чувством жжения и болезненностью при мочеиспускании. Эти симптомы могут восприниматься как признаки инфекции мочевых путей. Однако, несмотря на увеличение риска развития инфекции урогенитального тракта, рост культур бактерий в средней пробе мочи отсутствует и антибактериальная терапия проводиться не должна.

Частоту симптомов урогенитальной атрофии в популяции оценить очень трудно, поскольку многие женщины воспринимают симптомы, сопровождающие эти изменения, как неизбежные признаки старения и не обращаются за помощью. Более 30 лет назад в шведском исследовании сообщалось, что у двух из трех женщин в возрасте 70 лет отмечались симптомы, связанные с урогенитальной атрофией [5], в голландском исследовании с участием более 2000 женщин 70% жаловались на сухость, болезненность и диспареунию, при этом 36% сообщили о рецидиве инфекции мочевого тракта и недержании мочи [6]. Однако, по данным Е. В. Тихомировой [7], у 25% женщин в перименопаузе уже выявляются атрофические изменения в урогенитальном тракте и появляются симптомы недержания мочи.

В среднем более 60% женщин в постменопаузе, не принимающих системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ), страдают проявлениями урогенитальной атрофии. Однако около 25% женщин, получающих низкодозированную системную МГТ, продолжают испытывать урогенитальный дискомфорт [8]. Большинство пациенток неохотно обсуждают интимные проблемы со своими врачами, но при этом нужно отметить и весьма низкий интерес медицинских работников к симптомам урогенитальной атрофии, которая считается почти «второстепенной». Вопросы о симптомах генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) задаются редко, вероятно, потому, что проблема по-прежнему остается «промежуточной» для гинекологов, урологов и сексологов и попытки ее решения могут приводить в дальнейшем к длительным и малоприятным дискуссиям о психосексуальных нарушениях, недержании мочи и резком снижении качества жизни.

В сознании не только обывателей, но и врачей есть определенная путаница. Это означает, что наступление менопаузы часто не считается причиной появления симптомов урогенитальной атрофии. Кроме того, много неясности в представлениях о симптомах урогенитальной атрофии вносит бесконечно меняющаяся терминология – атрофический вагинит, урогенитальная атрофия, уретральный синдром, урогенитальные расстройства и т.д. Добавило вопросов и появление термина «генитоуринарный менопаузальный синдром». Он предложен и поддержан Североамериканским обществом по менопаузе (NAMS) [10], но в настоящее время часто подвергается критике, так как полагают, что комплекс естественных изменений в организме нельзя называть синдромом [48].

Этиология и патогенез ГУМС

Рецепторы к эстрогенам находятся и в плоскоклеточном эпителии проксимальной и дистальной уретры, в сфинктере уретры, в треугольнике мочевого пузыря [11], крестцово маточных связках, мышцах тазового дна [12] и во влагалищной стенке. Подсчитано, что 1–6% рецепторов к эстрогенам расположены на разных участках урогенитального тракта. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь и влагалище развиваются из одного эмбриологического источника – урогенитального синуса, и объясняет наличие как вагинальных, так и мочевых симптомов, связанных с урогенитальным старением, хотя последние очень часто игнорируются и считаются чисто урологическими проявлениями [13]. Дефицит эстрогенов может приводить к снижению и потере эластичности влагалищной стенки наряду с уменьше...

В.Е. Балан, Е.В. Тихомирова, А.В. Царькова, З.К. Гаджиева