Современные фармакотерапевтические подходы к лечению муковисцидоза

Лечение больных муковисцидозом (МВ) основано на комплексной терапии с применением антибактериальных, муколитических и бронхолитических препаратов в сочетании с ферменто- и витамино-, а также с кинезитерапией. Перспективы лечения связаны с дальнейшей разработкой антибактериальной и ферментной терапии, методов трансплантации, а главное – с генетической или фармакологической коррекцией работы хлорного канала – основного дефекта МВ.

Введение

Муковисцидоз (МВ) – наиболее часто встречающееся наследственное заболевание, резко сокращающее продолжительность и качество жизни пациентов без адекватного лечения. МВ распространен среди населения всей Земли, но наиболее часто встречается среди европеоидов: в среднем с частотой 1 на 2500–3000 новорожденных. Еще совсем недавно больные МВ погибали в раннем детском возрасте или даже на первом году жизни от пневмонии и истощения, обусловленного мальабсорбцией.

Эпидемиология и клинико-диагностическая характеристика МВ

МВ – моногенное, аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и обычно имеющее тяжелое течение и прогноз [1, 2]. Клинически МВ проявляется поражением дыхательной системы, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, холестатическими осложнениями, а также снижением репродуктивной функции.

Данная нозология впервые была описана в 1938 г. патологоанатомом Д. Андерсен, которая предложила термин «кистозный фиброз» (англ. cystic fibrosis), до сих пор использующийся во многих англоговорящих странах мира. Другое наименование – «муковисцидоз» – предложил С. Фарбер в 1944 г. (лат. mucus – слизь, viscus – вязкий), указывая на роль повышения вязкости секрета экзокринных желез. Тест, основанный на повышении уровня хлоридов пота, был предложен Л. Гибсоном и Р. Куком в конце 1950-х гг., который до настоящего времени остается «золотым» стандартом прижизненной диагностики МВ [3].

Совершенствование лечебно-реабилитационных режимов способствует постоянному увеличению числа таких больных. Это ведет к трансформации некогда фатальной патологии детского возраста в хроническую болезнь взрослых. По зарубежным данным, ожидаемая средняя продолжительность жизни больных, рожденных в 1990-х гг., должна была превысить 40 лет, а в 2007–2008 гг. – приблизиться к 50 годам [1, 4]. В России статистические показатели значительно разнятся в зависимости от региона проживания, но также достоверно увеличиваются на протяжении последних 20 лет. Наилучшей можно считать ситуацию в Москве и Московской области. Анализ выживаемости продемонстрировал, что ожидаемая средняя продолжительность жизни пациентов, находившихся под наблюдением в 2003–2012 гг., составила 39,5 года [5, 6].

МВ относится к тому числу наследственных заболеваний, когда диагностика на самых ранних этапах развития заболевания не только необходима, но и возможна благодаря ряду современных подходов, одним из которых является неонатальный скрининг. Благодаря неонатальному скринингу на МВ диагностика заболевания возможна уже у новорожденного ребенка часто до появления каких-либо клинических симптомов болезни. Неонатальный скрининг на МВ, начавшийся с первого января 2007 г. во всех субъектах РФ в рамках Национальной программы «Здоровье», привел к тому, что возраст, в котором устанавливается диагноз МВ, в среднем по стране стал сопоставим с европейским и составил в 2008 г. 3,49 года (min – при рождении, max – 48,9 года) [7].

Диагностика классической формы МВ обычно не представляет собой сложностей. Классический фенотип больного служит результатом наличия двух мутантных копий гена МВТР (трансмембранного регулятора MB), характеризуется хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и придаточных пазух носа, стеатореей из-за экзокринной недостаточности поджелудочной железы, мужским бесплодием из-за обструктивной азооспермии, а также повышенной концентрацией хлоридов потовой жидкости. Проблемы диагностики МВ, как правило, связаны с фенотипическим разнообразием его форм, обусловленным генетическим полиморфизмом заболевания наряду с влиянием генов-модификаторов, факторов внешней среды (медикаментов, поллютантов, курения и др.).

Современные подходы к ведению больных МВ

Известно, что чем раньше начата терапия МВ, тем лучше прогноз заболевания и качество жизни больного. Терапия преследует три основные цели: уменьшение бронхиальной обструкции; борьба с инфекцией; поддержание нутритивного статуса. Именно поэтому обязательными составляющими комплексного лечения больных МВ являются физио- или кинезитерапия, а также антимикробная, муко- и бронхолитическая терапия, ферментотерапия препаратами поджелудочной железы, витаминотерапия, гепатотропные препараты, лечение осложнений МВ [1, 2]. Трансплантация легких и печени служит еще одним шансом продления жизни для больных МВ после того, как ресурсы медикаментозной терапии исчерпаны.

Кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, представляет собой малозатратный, но чрезвычайно важный и сложный компонент немедикаментозной терапии МВ. В настоящее время имеется много различных дыхательных методик, позволяющих пациентам эффективно удалять вязкую гнойную мокроту и тренировать дыхательную мускулатуру, включая аппаратные [8, 9]. Регулярная кинезитерапия...

Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов