Современные исследования об эффективности и безопасности методов профилактики преждевременных родов

Проблема сохранения каждой желанной беременности актуальна в нашей стране в связи со сложной демографической ситуацией. Показатели смертности детей, рожденных до срока, остаются высокими. Данные исследований по профилактике преждевременных родов (ПР) путем введения прогестерона женщинам с факторами риска (ПР в анамнезе, короткая шейка матки, многоплодие) разнородны. Предпочтительно влагалищное введение микронизированного прогестерона. Серкляж показал эффект только при одноплодной беременности с предшествующими спонтанными ПР в комбинации с короткой шейкой матки. Данных за профилактический серкляж при многоплодной беременности нет даже в случаях с укорочением шейки матки. Экстренный серкляж остается показанием после индивидуальной консультации. Эффект цервикального пессария при одноплодной и многоплодной беременности у пациенток с риском ПР представляется перспективным по сравнению с другими вариантами вторичной профилактики, когда терапия начинается на ранних стадиях преждевременного созревания шейки матки. Перспективны подходы, связанные с питанием и приемом биологически активных добавок для профилактики ПР (цинк, витамин D, докозогексаеновая кислота). Отказ от курения до беременности является эффективной мерой профилактики ПР.
Заключение. Решения в пользу выбора того или иного метода профилактики ПР должны приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.

Введение

В Европе показатели преждевременных родов (ПР) варьируются от 5,2–5,9% в Исландии, Финляндии, Литве, Эстонии, Латвии, Швеции и Ирландии до 8,2–10,4% в Бельгии, Австрии, Германии, Румынии, Венгрии и на Кипре [1]. Увеличение числа многоплодных родов начиная с 1980-х гг. способствовало росту ПР, которое у беременных с многоплодием составляет от 39,6 до 66,0% [1]. Актуальность проблемы во многом определяют недоношенные дети: их смерть наступает в 30–35 раз чаще, чем доношенных, а перинатальная смертность (ПС) у недоношенных в 30–40 выше, чем при срочных родах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Организации Объединенных Наций (ООН), ежегодно в мире преждевременно рождаются 15 млн детей, из которых более 1 млн умирают вскоре после рождения [2, 3]. Осложнения в результате ПР служат основной причиной смерти детей в возрасте до 5 лет. Потеря беременности кроме медицинской становится еще и психологической проблемой пациентки и ее семьи [4].

Сохранение каждой желанной беременности на сегодняшний день – стратегическая задача акушерской службы России, очевидная в условиях снижения рождаемости в последние годы. Проблему ПР во всем мире пытаются решать в нескольких направлениях, среди которых лидируют применение препаратов прогестерона с разными точками приложения, терапевтический и хирургический способы коррекции истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), а также специфические для конкретных групп пациенток способы терапии (антикоагулянтная – при генетически детерминированных и приобретенных дефектах системы гемостаза, токолитическая – при угрозе ПР, коррекция гормонального фона, инфекционных осложнений и т.д.).

Профессиональные акушерско-гинекологические сообщества экспертов всех стран единогласно сходятся во мнении только по двум позициям: эффективными признают прогестерон и модификацию образа жизни [5].

Поскольку по поводу даже давно применяемых препаратов и методик до сих пор не прекращаются споры относительно их эффективности, а порой и безопасности, целью этой статьи стал анализ крупных исследований (систематических обзоров и мета-анализов) за последние годы для определения эффективности различных вариантов применения доступных в клинике методик и перспектив научных исследований по данной проблеме.

Прогестерон и другие стратегии в профилактике ПР

Профилактика ПР при одноплодной беременности у женщин с ПР в анамнезе

За последние 30 лет накоплен богатый опыт использования прогестагенов для профилактики ПР у пациенток группы высокого риска. Выделение именно этой группы (ПР в анамнезе, короткая шейка матки, многоплодие) принципиально для корректной оценки эффективности профилактики ПР.

В отечественных клинических рекомендациях с целью профилактики ПР указан микронизированный прогестерон для вагинального применения – ВМП (оригинальный препарат утрожестан или его генерики) [6]. Его эффективность продемонстрирована результатами международного многоцентрового открытого исследования МИСТЕРИ, проведенного в России, которое, по мнению авторов, оказывает значимое влияние на снижение частоты ПР<34 недель беременности до 5,5% (95% доверительный интервал [ДИ]: 2,6–11,5; p=0,003) у пациенток с длиной шейки матки ≤25 мм по данным ультразвуковой цервикометрии и до 6,4% (95% ДИ: 3,1–12,6; p=0,0028) у беременных, имевших в анамнезе ПР и/или поздние (после 16 недель) выкидыши. Авторы работы по этическим соображениям проводили сравнение не с плацебо или отсутствием терапии, а с литературными данными общей популяции пациенток [7]. Однако, по данным Минздрава РФ за 2016 г., в котором проводилось данное исследование, частота ПР с рождением детей с массой тела ниже 2500 г составила 6,0%, что, вероятно, свидетельствует об отсутствии влияния ВМП на полученные показатели. Данное предположение подтверждается более поздним зарубежным анализом исследований с низким риском систематической ошибки, показавшим, что ВМП не предотвращает повторных ПР у женщин с одноплодной беременностью и спонтанными ПР в анамнезе (отношение рисков [ОР]=0,99, 95% ДИ: 0,84–1,16; p=0,88). Напротив, у женщин с одноплодной беременностью, спонтанными ПР в анамнезе и длиной шейки матки ≤25 мм эффект был положительным (ОР=0,72; 95% ДИ: 0,58–0,90; p=0,02) [8].

Зарубежные исследования на протяжении ряда лет демонстрировали эффективность применения ВМП и его преимущества в предотвращении ПР по сравнению с внутримышечным введением 17α-гидроксипрогестерона капроата (17-ГПК). Так, мета-анализ 7 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ; 1910 пациентов) показал, что ВМП способствовал снижению частоты ПР в срок <32 недель (ОР=0,58; 95% ДИ: 0,39–0,86), <34 недель (ОР=0,74; 95% ДИ: 0,57–0,96), <37 недель (ОР=0,76; 95% ДИ: 0,69–0,85) по сравнению с женщинами, получавшими 17-ГПК [9]. Хотя анализ 4 РКИ с низким риском систематической ошибки (n=575) в том же мета-анализе не показал значимой разницы в частоте ПР на сроке <34 недель (ОР=0,87; 95% ДИ: 0,57–1,32) [9].

Систематический обзор и мета-анализ 10 РКИ (2958 женщин), выпол...

Габитова Н.А., Кедрова А.Г., Дикке Г.Б., Белоусова Т.Н., Малышева О.Г.