Современные концепции патогенеза глубокого инфильтративного эндометриоза

В данной статье представлены современные данные о молекулярно-генетических и эпигенетических механизмах патогенеза инфильтративного эндометриоза. Дана морфологическая характеристика эндометриоза.

Эндометриоз (ЭМ) – заболевание, характеризующееся гетеротопией ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки, за пределами ее обычного расположения [1]. Классификация ЭМ основывается на его клинико-морфологических особенностях и подробно приведена в клинических рекомендациях по ЭМ Л.В. Адамян с соавт. [2].

В структуре гинекологической заболеваемости ЭМ занимает 3-е место после воспалительных заболеваний органов малого таза и миомы матки, поражая до 50% женщин с сохраненной менструальной функцией [3, 4]. По данным различных авторов, частота заболеваемости ЭМ составляет от 10 до 50% в популяции [3–5]. Его распространенность варьирует в зависимости от изучаемой популяции: 5–10% женщин репродуктивного возраста, 20–30% бесплодных женщин и 40–60% женщин с дисменореей [6]. Частота бесплодия у больных с ЭМ колеблется от 12 до 50% [3, 7].

Реже ЭМ диагностируется у женщин в постменопаузе. В настоящее время многие клиницисты отмечают, что эндометриоидные поражения встречаются в любом возрасте независимо от этнической принадлежности и социально-экономических условий [3].

Понятие «глубокий инфильтрирующий ЭМ» является клинико-морфологическим и относится к очагам ЭМ, прорастающим в глубину 5 мм и более от поверхности пораженной серозной оболочки кишечника и мочевого пузыря, а также ректовагинальной связки [8]. Для глубокого инфильтративного ЭМ характерно мультифокальное поражение органов брюшной полости. ЭМ кишечника в популяции составляет от 5 до 12% всех больных ЭМ [9]. В 90% случаев глубокий инфильтративный ЭМ кишечника локализуется в прямой и сигмовидной кишке [10]. Этиология ЭМ неизвестна, однако имеются указания на множество факторов риска (таблица).

Одной из главных задач в исследовании ЭМ является понимание механизмов, ведущих к имплан­тации очагов вне матки и последующее прогрессирование заболевания.

Современные концепции патогенеза эндометриоза

Несмотря на множество существующих в настоящее время теорий патогенеза, ни одна из них не является ведущей и не может полностью объяснить клинические проявления ЭМ [2, 3, 22]. Также невозможно определить прогностические критерии прогрессирования ЭМ, степень активности процесса.

В механизмах патогенеза ЭМ рассматривают участие генетических и эпигенетических (метилирование ДНК, ацетилирование гистонов и негистоновых ДНК-связывающих белков, а также микроРНК механизмов).

Не утратили своего научного значения и ранее выдвинутые теории патогенеза ЭМ: эмбриональная, имплантационная, метапластическая.

Эмбриональная или дизонтогенетическая теория привлекает внимание в связи с увеличением частоты ЭМ в молодом возрасте. Сущность эмбриональной теории заключается в том, что ЭМ развивается из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются половые органы женщин, в частности эндометрий, и ЭМ развивается из остатков мюллеровых протоков. Доказательствами развития ЭМ из очагов эмбриональной ткани являются: 1) обнаружение клинически активного ЭМ в молодом возрасте, начиная с 11–12 лет, то есть в первые годы после начала менструаций; 2) сочетание ЭМ с аномалиямим развития половых органов, органов мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта; 3) патоморфологические исследования плодов человека и животных подтверждают возможность эмбрионального происхождения ЭМ.

С точки зрения современных представлений о развитии тканей из стволовых клеток по-новому следует понимать эмбриональную теорию. Фактически речь может идти о тканевых или костномозговых стволовых клетках как источниках развития ЭМ [23]. В последнее время предполагается развитие ЭМ из небольшой популяции клеток, находящихся в эндометрии, обладающих свойствами стволовых клеток [24]. Эти клетки отвечают за пролиферацию и циклическую регенерацию эндометриоидной ткани после менструации. Согласно этой гипотезе, ЭМ может быть результатом миграции эндометриальных стволовых клеток в брюшную полость, их пролиферации, перитонеальной инвазии и дифференциации в клетки эндометрия в эктопических очагах.

Имплантационная теория Сэмпсона объясняет возникновение очагов ЭМ прямой имплантацией клеток эндометрия, попавших на новое место путем ретроградного тока менструальной крови. Е.А Коган и соавт. установили снижение апоптоза в ткани эндометрия женщин с ЭМ, что может способствовать имплантации клеток на брюшине в полости малого таза и базальном слое эндометрия [1]. Данная теория объяс­няет наиболее частую локализацию эндометриоидных очагов в области таза и тазовых органов. С ее помощью можно объяснить появление ЭМ в местах абдоминальных или эпизиотомных разрезов и рубцов. Но данная теория не получила подтверждения [25].

Ретроградный заброс менструальной крови через маточные трубы во время менструация является достаточно частым явлением и встречается у 90% менструирующих женщин. Существует гипотеза, что у 6–10% женщин с ЭМ эндометриаль...

Горшкова О.Н., Чупрынин В.Д., Коган Е.А., Мельников М.В., Хабас Г.Н., Хачатрян А.М., Хилькевич Е.Г.