Современные контрацептивные стратегии

24.12.2015
558

В настоящее время можно с уверенностью сказать, что в модели репродуктивного поведения российских женщин предупреждение беременности приходит на смену предупреждению нежелательного рождения.

Наиболее популярные методы

Нами был проведен анализ данных об использовании методов контрацепции, полученных при опросе 1007 женщин в 7 федеральных округах России. В отличие от общепринятого мнения, исследование показало, что россиянки достаточно активно пользуются контрацепцией (все методы — 85%), что выше среднемирового показателя (63%) и сопоставимо с показателями развитых стран (70—80%), максимальный из которых отмечен в Норвегии (88%). В том числе выявлен высокий показатель использования таких средств, как гормональные (КОК, релизинг-системы) и внутриматочные средства (ВМС) — 46%, презервативы — 45%. Из гормональных средств — 30% это КОК, что в 2,5 раза превышает официальные статистические показатели МЗ РФ и сопоставимо с европейскими странами, где, как известно, КОК являются наиболее часто применяемым методом (в среднем — 20—40%, выше 40% — Нидерланды, Франция, Германия, Бельгия). Эти данные подтверждаются статистическими показателями, приведенными Отделом по народонаселению Департамента по экономическим и социальным вопросам ОНН по России: все методы — 80%, современные методы — 66%; неудовлетворенная потребность в контрацепции — 9%. С 2007 года количество потребителей КОК увеличилось в 2,14 раза. Уровень использования ВМС составляет 14% и в целом совпадает с данными МЗ РФ (12,4%).

Наиболее популярными методами контрацепции (первые три места), которые использовали респонденты, были презервативы — 45%, КОК — 30% и прерванный половой акт (ПА) — 23%. Два метода использовали 38% опрошенных. Из современных методов контрацепции пролонгированного действия наибольшей частотой использования отличались ВМС с медью, которые применяли 11% респондентов, остальные методы применялись редко: ВМС с левоноргестрелом (LNg) — 3%, имплантат, вагинальное кольцо, пластырь, инъекции — 1,5%.

Удивительные факты

Учет использования ВМС официальной статистикой в большей степени отражает реальную ситуацию, поскольку ВМС вводится врачом, а недоучет гормональных контрацептивов (ГК) свидетельствует об отсутствии визита к врачу перед началом их использования и совпадает с ответами респондентов — тех, кто хотел, но не смог получить консультацию врача по этому вопросу, оказалось 54%.

Удивительным фактом является достаточная информированность о методах экстренной контрацепции и в то же время их чрезвычайно низкое применение — всего 0,7% в молодежной среде (по данным нашего исследования), в других возрастных группах — не более 1% (по данным международных исследований).

Все респонденты отметили, что контрацепция необходима для предотвращения нежеланной беременности (НБ). Более половины из них подтвердили необходимость защиты от ИППП, и некоторые применяют их с лечебной целью. В российских источниках эффективность КОК отмечается как самая высокая, достигающая почти 100%, при этом не анализируется практическая эффективность, зависящая от контроля со стороны пользователя, и значительно ниже заявленной, особенно среди молодежи. Эти данные приводят лишь зарубежные исследователи, по данным которых у женщин старше 21 года индекс Перля для КОК составляет 4,6, а для женщин моложе 21 года в 2 раза выше — 9,1, тогда как теоретический риск составляет всего 0,1—0,9.

В нашем исследовании, выполненном в рамках проекта ВОЗ, было проведено анкетирование 161 женщины, обратившейся в женские консультации г. Екатеринбурга и Свердловской области по поводу прерывания НБ. Результаты опроса показали, что в течение 3 месяцев до наступления беременности использовали контрацепцию 64% женщин, из них естественные методы применяли 9%, а 91% использовали противозачаточные средства (традиционные — 21%, современные — 79%, среди них: внутриматочные — 16%, гормональные — 58% и презервативы — 26%).

В структуре всех использованных современных методов наименее эффективными были презервативы — 20,4% и КОК — 17,5%, т.е. методы, применение которых требует от потребителей высокой мотивации, дисциплины и знаний по их правильному использованию.

По данным зарубежных исследователей, с применением КОК связывают только 8—9% «неудач». При этом очевидно, что консультация специалиста перед началом их применения играет определяющую роль. Ограничение доступности к получению качественной медицинской помощи по планированию семьи (по данным Фонда ООН в области народонаселения перед началом использования КОК консультацию получили только 20% российских женщин) имеет совершенно определенный результат — неправильное использование выбранного метода и наступление НБ, завершающейся абортом. Сведения о высокой частоте ошибок и неправильном использовании (71% — для КОК, 21—32% — для других ГК) подтверждают и другие авторы.

Многие женщины во всем мире прекращают использование назначенного им метода контрацепции, однако этот показатель наиболее высок в популяции российских женщин и достигает 68% в течение 1 года, в 2 раза превышая аналогичный показатель в США и Великобритании.

Важны факторы макроуровня

Указанные обстоятельства свидетельствуют о низком уровне знаний о правилах применения контрацептивных средств у пользователей или низком уровне самодисциплины, об отсутствии приоритета медицинской помощи по планированию семьи в медицинских организациях соответствующего профиля и ограничении доступности населения к ее получению, что и ведет к недостаточной эффективности применяемых методов и, как следствие, наступлению нежелательной беременности и аборту.

Впрочем, индивидуальные характеристики респондентов играют небольшую роль в выборе контрацептивных стратегий. Различия в контрацептивном поведении в разных странах обусловлены в большей степени факторами макроуровня — социально-экономическим уровнем страны, отношением государства к этой проблеме, местом контрацепции в системе здравоохранения и медицинского страхования, сексуального просвещения подростков, позиции церкви. Аналогичная точка зрения была высказана и на XIII Конгрессе ESC, где была продемонстрирована определяющая роль политики (ресурсы, права, образование, социально-культурные особенности и убеждения, законы) и системы здравоохранения.

Улучшение работы по профилактике НБ возможно на основе повышения качества знаний о методах контрацепции, в первую очередь среди самих врачей; внедрения метода 5-ступенчатого консультирования и предоставление женщинам возможности самостоятельного выбора метода контрацепции на основе информации, полученной от врача, в соответствии со своими потребностями и ожиданиями; изменения приоритетов в пользу пролонгированных обратимых методов как наиболее отвечающих требованиям эффективности, приемлемости и рентабельности; увеличения информированности женщин о методах экстренной контрацепции в чрезвычайных ситуациях незащищенного полового акта.

Несмотря на то, что женщины активно пользуются контрацепцией, частота НБ остается достаточно высокой. И многие специалисты задаются вопросом: «Почему?» Ключ к решению этого вопроса состоит в разнице понимания у профессионалов и простых потребителей сексуальных отношений и их цели. Так, для специалистов в области репродуктивного здоровья секс — это риск. А потому он должен быть обсуждаемым, планируемым, контролируемым, ответственным и безопасным. С точки зрения женщины, секс — это шанс. И он бывает романтичным, страстным, увлекающим, спонтанным, а значит, рискованным. Поэтому и те методы контрацепции, которые требуют ответственного отношения и применяются перед половым контактом, не всегда бывают под рукой, а если все-таки применяются, то нередко с ошибками.

У женщины есть только настроение

Кроме того, некоторые методы плановой контрацепции, не зависящие от полового акта, но требуют ежедневного контроля со стороны пользователя, тоже применяются неправильно, потому что «для женщины нет правил — у женщины есть только настроение».

Другим фактором является продолжительность репродуктивного периода, который составляет более 30 лет, и интервалы между коитархе, временем планирования первой беременности и последующими рождениями, составляют иногда десятилетия. Установлено, что для девочек-подростков период с момента коитархе до принятия решения о рождении ребенка составляет 8—10 лет; для молодых женщин после родов — интергенеративный интервал составляет 3—5 лет, который в последние годы увеличился до 6 лет; для женщин, выполнивших свои репродуктивные планы, — до периода менопаузы. В целом продолжительность контрацепции в течение жизни, чтобы иметь не более 2-х, детей составляет 20 лет, не более 4-х детей — 16 лет.

Поэтому в качестве первой линии контрацепции для большинства женщин, в особенности после родов и после аборта, рекомендуются пролонгированные обратимые методы контрацепции — Long-Acting Reversible Contraception (англ., LARC), или методы внутрисемейного контроля над рождаемостью, которые обеспечивают эффективную контрацепцию в течение длительного периода времени без вмешательства пациентки (уровень доказательности рекомендаций А).

В исследовании Sarah E.K. Bradley с соавт., проведенном с 2002 по 2010 г. в 20 странах мира, было показано, что изменение контрацептивного поведения женщин по одному из сценариев может существенно снизить количество нежелательных беременностей, причем максимально — при переходе на методы пролонгированного действия. Однако, несмотря на перечисленные преимущества, эти методы используются недостаточно во всем мире: 15,5 % женщин используют ВМС, и только 3,4 % — подкожные имплантаты (в Великобритании — 8 %).

Следовательно, существует необходимость в пересмотре подходов к выбору оптимального метода контрацепции с учетом индивидуальных потребностей женщин в пользу LARC, что позволит повысить приверженность потенциальных потребителей гормональных контрацептивов.

Глобальный выбор контрацепции

Встреча в конце 2013 года в Белладжио на Международной конференции по планированию семьи группы, состоящей из экспертов в области планирования семьи, из широкого спектра организаций, включая поставщиков услуг, производителей и специалистов в области общественного здравоохранения, подтвердили свою приверженность расширению глобального выбора контрацепции и доступа к пролонгированной обратимой контрацепции. Группа подтвердила это обязательство на том основании, что «...высококачественная, эффективная добровольная контрацепция и информационные услуги и доступ к ним улучшают здоровье, расширяют возможности и повышают благосостояние семьи и сообщества».

Экстренная контрацепция (ЭК) — самый простой, высокоэффективный, не имеющий противопоказаний, не требующий дорогостоящего обследования, безопасный при использовании, самый недорогой, а значит, доступный метод контрацепции. Это пока еще неиспользованный резерв для снижения уровня нежелательных беременностей и абортов в РФ. Препараты для ЭК входят в список жизненно важных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. Основной причиной, заставляющей женщин прибегать к ЭК, по имеющимся данным, является отсутствие какого-либо другого метода контрацепции на момент коитуса. Не менее частая причина — неудача традиционного или барьерного метода. В такой ситуации абсолютно оправдано применение ЭК. В соответствии с рекомендациями Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) ранний доступ к гормональной ЭК повышает успешность ее использования, а следовательно, уменьшает риски для здоровья, связанные с нежелательной беременностью и абортом. И хотя метод ЭК не может являться оправданным как постоянный метод контрацепции, доступ к нему должен быть важным компонентом немедленной помощи изнасилованным женщинам, подверженным риску нежеланной беременности. Подростки же из-за их особой уязвимости образуют другую группу, для которой ЭК всегда должна являться низкопороговой и легкодоступной. ЭК называют еще «планом Б», и это повод для ее использования в качестве одной из стратегий профилактики непланируемой беременности при централизованных закупках в программах охраны репродуктивного здоровья населения как в российских регионах, так и на федеральном уровне.

Многоцелевые профилактические технологии (МПЦ) предполагают предотвращение по меньшей мере двух — сексуального и репродуктивного — рисков для здоровья при использовании одного средства: нежелательной беременности и ВИЧ, а также других ИППП, таких как ВПЧ, гонорея и хламидиоз.

Большинство методов контроля над рождаемостью в настоящее время не предлагают защиту от ВИЧ и ИППП, кроме презервативов. Но реальность такова, что использование презервативов является непоследовательным и большое количество женщин не может настаивать на их использовании. Между тем методы контрацепции, такие как противозачаточные таблетки, импланты и инъекции, а также внутриматочные средства, не дают никакой защиты от ВИЧ и ИППП.

МПЦ предполагает устранить эти недостатки и построить стратегию защиты на годы на основании исследований по использованию контрацептива и профилактики ВИЧ и разработки более всеобъемлющих и эффективных методов профилактики. Перспективные исследования МПЦ в настоящее время включают в себя: диафрагму в сочетании с защитным гелем, более легкие для использования вагинальные кольца (с антимикробным/антивирусным действием), инновационные и эффективные защитные гели, инъекционные препараты для контрацепции и профилактики инфекций.

Г.Б. ДИККЕ, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР РУДН (Москва), доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки и образования

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь