Современные лечебно-диагностические аспекты цитратной терапии уратного нефролитиаза

Введение. Изоацидурия – длительное пребывание рН мочи в узких пределах (рН<0,8–1,2 ЕД) активизирует определенные ферменты, для которых данные значения рН благоприятны, а следом за активизацией этой узкой группы ферментов в осадок выпадают соответствующие этим ферментам кристаллы. Цель исследования. Достижение возможности проведения цитратной терапии без опасения изменений химического состава камня, при этом определить показатели, отражающие степень нарушения метаболических процессов, у больных мочекислым нефролитиазом. Материалы и методы. Проведена цитратная терапия смесью, включающей калий лимоннокислый 1-водный и натрий лимоннокислый 3-замещенный 2-водный кристаллический в пропорции 2:1. В исследуемую группу вошли 64 пациента, у которых по данным УЗИ имелись камни в чашечках и гиперэхогенные включения от 2 до 4 мм без акустической тени, расположенные в зоне сосочка почечной «пирамиды». Применен метод статистического анализа данных – кросстабуляция (сопряжение). Результаты. Приведенные результаты статистических исследований доказали правомочность и целесообразность предложенного способа классификации больных на группы однородности по степени тяжести заболевания. Обсуждение. При проведении цитратной терапии больных мочекислым нефролитиазом по нашей методике появляется возможность оценки степени тяжести нарушений ацидогенеза, что позволяет строить прогноз течения нефролитиаза. Заключение. Длительную терапию цитратными препаратами целесообразно проводить таким образом, чтобы добиваться максимального размаха рН мочи (амплитуда колебаний – от 5,4 до 7,8 ЕД), что позволит избежать наслоения на имеющийся камень иных кристаллов, а так же определить показатели, отражающие степень нарушения метаболических процессов, у больных мочекислым нефролитиазом.

Введение. Нефролитиаз – почечно-каменная болезнь (ПКБ), остается одной из распространенных среди лиц самого трудоспособного возраста, поражающая 4–5% населения [1]. В структуре заболеваемости ПКБ частота встречаемости уратного нефролитиаза варьируется от 15,6 до 36,5% [1, 2]. Хорошо известно, что ураты, являясь нерастворимой кетоформой мочевой кислоты, образуются в резко кислой моче при рН 5,0–5,8 [3, 4] и достаточно хорошо поддаются литолитической терапии при повышении рН мочи выше 6,5 [3, 5].

Цитратные препараты остаются основными при лечении мочекислого нефролитиаза и применяются достаточно широко [6,7]. Причем независимо от фирм-производителей во всех рекомендациях указывается на необходимость приема такой дозировки препарата, при которой рН мочи находится в пределах 6,0–6,8. Такой подход аргументируется тем, что при более высоких рН мочи существует опасение образования фосфатных конкрементов, но при этом почему-то не учитывается тот факт, что рекомендуемые пределы рН мочи (6,0–6,4) благоприятны для образования оксалатных камней [6, 9]. Так, И. С. Колпаков указывает на то, что при лечении мочекислого уролитиаза ежедневный прием цитратов до 6–9 г уже через 2–3 недели приводит 30–40% пациентов к оксалурии [10]. Приводятся рекомендации по подбору такой дозы цитратного препарата, при которой рН мочи в утреннее, дневное и вечернее время будет составлять 7,0–7,2, так как именно при этих значениях рН осуществляется наиболее эффективный литолиз мочекислых камней [11]. Высказывается мнение, будто поддерживать рН мочи на постоянном уровне не является необходимым: достаточно однократно в день ощелачивать мочу до целевых значений, возможно проведение ощелачивания мочи через день [12].

Размах колебаний рН мочи в течение суток служит маркером эффективности функционирования эпителиальных клеток нефрона (ЭКН) в регуляции метаболизма кислых или щелочных радикалов в организме. Большой ее размах (>1,5–2,0 ЕД) отражает эффективное функционирование ацидо- и аммониогенеза в поддержании кислотно-основного состояния (КОС) крови [6]. Мы придаем большое значение размаху рН мочи, который в идеале при разнообразном питании должен варьироваться от 5,0 до 7,8. Исходим из того, что длительное, устойчивое постоянство колебаний рН мочи в узких пределах 0,8–1,2 (изоацидурия) является одним из важных местных факторов риска формирования и роста того или иного вида конкремента [6].

То, что активность тех или иных ферментов напрямую зависит от рН среды, в которой они находятся, будь то моча или иная органическая жидкость, незыблемо. Авторы протеолитической теории камнеобразования обратили внимание на то, что оптимум действия пепсина находится при рН=1,65–2,0. В условиях щелочной мочи при фосфатурии активность пепсина резко снижается. При выявлении протеолитической активности по изменениям трипсина (оптимум действия его рН=8–9) были получены противоположные результаты, т.е. наиболее она снижена у больных с постоянно кислой мочой. Не вызывает сомнений, что изучение метаболизма ферментов мочи (их известно более 70) у больных нефролитиазом – очень важное научно-практическое направление, так как при выпадении в осадок различных солей (ураты, оксалаты, фосфаты) также проявляется активность различных ферментов. При получении широкого размаха рН мочи у больных нефролитиазом – уходя от изоацидурии – снижаются местные факторы риска почечно-каменной болезни [13].

При мочекислом уролитиазе подбор дозировки цитратных препаратов должен осуществляться индивидуально. Следовательно, можно предполагать, что у пациентов с различной степенью тяжести метаболических нарушений количество цитратного препарата будет варьироваться, т.е. чем более выражен патогенетический процесс в организме, тем большая дозировка потребуется для подъема кислой реакции мочи в щелочную сторону. Однако до сих пор никто не предпринимал попыток определить степень тяжести течения самой почечнокаменной болезни и, соответственно, оценить прогноз течения мочекислого уролитиаза.

Первоначально проводя цитратную терапию, мы стремились только к полному растворению камней, но в дальнейшем мы обратили внимание на то, что дозировки препарата у больных разнились в зависимости от тяжести заболевания, т.е. помимо лечебного эффекта необходимо было обращать внимание на появление диагностических критериев, о которых далее пойдет речь в статье.

Цель исследования. Достижение возможности проведения цитратной терапии без опасения изменений химического состава камня (наслоение оксалатного или фосфатного слоя), а также определение показателей, отражающих степень нарушения метаболических процессов у больных мочекислым нефролитиазом.

Материалы и методы. При проведении цитратной терапии с целью сокращения себестоимости мы использовали смесь, включившую калий лимоннокислый 1-водный и натрий лимоннокислый 3-замещенный 2-водный кристаллический в пропорции 2:1. В исследуемую группу вошли 64 пациента у которых по данным УЗИ имелись камни в чашечках и гиперэхогенные включения от 2 до 4 мм бе...

С.Н. Алексеенко, А.С. Татевосян, В.Л. Медведев, А.Г. Тонян, С.С. Рябоконь