Современные медикаментозные методы лечения ожирения

Ожирение является распространенным хроническим заболеванием, тесно взаимосвязанным с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, атеросклерозом и остеоартритом. Лечение ожирения представляет собой чрезвычайно сложную задачу и базируется на применении немедикаментозных методов (диетотерапия, интенсификация физических нагрузок). В последние годы появилось несколько лекарственных средств (сибутрамин, орлистат), способных достоверно снижать массу тела и предупреждать ее возрастание. В обзоре подробно анализируется место этих препаратов в комплексной терапии ожирения, рассматриваются принципы их адекватного применения. Подчеркивается, что лекарственная терапия ожирения должна использоваться в качестве дополнения к немедикаментозным методам, а условием ее рационального применения является тщательный отбор пациентов, базирующийся на учете первичного терапевтического ответа и наличии медицинских показаний.

В настоящее время избыточная масса тела и ожирение являются наиболее частыми следствиями нарушения питания в индустриальных странах.

Если принимать за норму индекс массы тела (ИМТ) в пределах 18,5-24,9 кг/м² площади тела, то в США, например, избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9) отмечается у 34% взрослого населения, а ожирение (ИМТ≥30%) – еще у 27% [1]. Таким образом, разная степень повышения веса имеет место почти у 2/3 взрослых американцев. С 1980 г. распространенность ожирения выросла в США более чем на 75% [2], а избыточной массы тела (по сравнению с 1976 г.) – более чем в 2 раза [3].

С практической точки зрения, чрезвычайно важно, что существует хорошо доказанная взаимосвязь между избыточным весом и такими заболеваниями, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и остеоартрит [4]. Согласно базирующимся на доказательствах правилам Национальных институтов здоровья США, снижение массы тела при ее избытке или ожирении должно проводится у лиц с 2 или большим числом факторов риска в отношении связанных с ожирением заболеваний [5].

У взрослых медикаментозное лечение в настоящее время проводится при ИМТ 27 и выше в сочетании с любым из перечисленных заболеваний или при ИМТ 30 и выше при отсутствии таких заболеваний [6].

Расходы на приобретение рецептурных препаратов для лечения ожирения только в США составляли в 1999 г. $321 млн. Среди американцев с ИМТ 30 и выше использовали такие лекарственные средства 10% женщин и 3% мужчин [7].

Немедикаментозные методы снижения массы тела

Важно подчеркнуть, что лекарственная терапия, направленная на снижение массы тела, во всех случаях должна проводиться на фоне немедикаментозных методов борьбы с ожирением, включающих ограничительные диеты и увеличение физических нагрузок.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что взрослые пациенты с ожирением могут еженедельно терять около 0,5 кг массы тела при уменьшении дневного потребления пищевых продуктов на 500-1000 ккал от исходного уровня [8]. Более серьезное ограничение питания с применением низкокалорийных диет позволяет ускорить снижение массы тела, но практически не влияет на долговременные результаты диетотерапии [5]. С другой стороны, сочетание ограничительных диет с повышением физической активности делает поддержание снижения массы тела в течение длительного периода более вероятным, хотя на первом этапе физические нагрузки лишь минимально усиливают эффект уменьшения калорийности питания [9]. Комбинирование диеты с нагрузками в течение полугода способно обеспечить снижение массы тела при ожирении на 5-10% [8]. Многие пациенты, считают такой эффект «незначимым», но он, однако, благоприятно влияет на многие ассоциирующиеся с избыточным питанием клинические состояния, повышая, таким образом, качество жизни больных [10]. К сожалению, несмотря на доказанную эффективность сочетания диетотерапии с повышением физической активности, только 20% пациентов, стремящихся снизить массу тела, используют эти лечебные подходы одновременно [5].

Практический опыт свидетельствует, что снижение массы тела, достигаемое с использованием немедикаментозных методов, в большинстве случаев, достаточно сложно удержать, и вес пациентов постепенно возвращается к исходному уровню или даже начинает превышать его. Бариатрические хирургические вмешательства, такие как, например, желудочное шунтирование, могут обеспечивать длительное снижение массы тела, но показаны далеко не всем больным (ИМТ≥40 или ≥35 при наличии ассоциирующихся с ожирением заболеваний) [5].

Завершая краткое рассмотрение немедикаментозных методов лечения ожирения, следует подчеркнуть, что только с их помощью большинству больных трудно добиться снижения массы тела, а поддержание достигнутого эффекта представляется еще более трудной задачей [11].

История фармакотерапии ожирения

В течение многих лет ожирение рассматривалось как следствие или невоздержанности, или даже психопатологии, не подлежащее специфическому медикаментозному лечению. Появившиеся в 1960-х гг. методы лечения ожирения, базирующиеся на изменении образа жизни, вселили надежду, что модификация питания, потребления алкоголя, физических нагрузок и т.д. может обеспечить непрерывное снижение массы тела и долговременное поддержание достигнутого эффекта [12]. При этом лекарствам отводилась роль непродолжительно назначаемых дополнительных средств, используемых преимущественно пациентами, стремящимися добиться «идеальной массы тела». К сожалению, такой подход оказался неэффективным, что подтверждается многочисленными наблюдениями [13].

Ситуация коренным образом изменилась в 1992 г. после публикации результатов серии исследований Weintraub и соавт., свидетельствующих о хорошей эффективности комбинации немедикаментозных методов лечения ожирения с двумя препаратами, обладающими различным механизмом действия, – фенфлурамином и фентермином (известная «связка» phen-fen) [14-16]. В этих работах было показано, что постоянная фармакотерапия может обес...

!-->

В.М. Полонский