Современные методы диагностики и терапии аллергического ринита

Статья посвящена актуальной проблеме клинической аллергологии – диагностике и лечению аллергического ринита (АР). Приведены данные о распространенности этого заболевания, рассмотрены этиология, иммунологические механизмы, классификация, клинические проявления, дифференциальная диагностика ринитов. Обсуждаются современные методы диагностики и терапии АР в зависимости от тяжести течения и наличия сопутствующих заболеваний.

Аллергический ринит (АР) – заболевание, которое характеризуется наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляется (ежедневно, в течение не менее часа) следующими симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией [1].

АР – самое распространенное в мире аллергическое заболевание: им страдает свыше 40% популяции. [2]. В России в течение последних 20 лет заболеваемость АР возросла в 4–6 раз. По данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения, в 2016 г. в нашей стране был зарегистрирован 304 691 пациент с АР (207,9 чел. на 100 тыс. населения) [3]. В США распространенность АР составляет 10–30% взрослого населения, в Англии – 24%, в Германии – 13–19,6%.

В разных регионах России распространенность АР колеблется от 12,7 до 24%. Последние десятилетия отмечается тенденция к глобальному росту заболеваемости АР. Не последнюю роль в этом играют внутрижилищные и внешние загрязнители и аллергены. Статистические данные не отражают истинного уровня распространенности АР, поэтому для адекватной оценки частоты АР в разных климатических зонах необходимы крупномасштабные исследования.

Высокая распространенность АР представляет не только медицинскую, но и медико-социальную проблему [4]. АР выступает фактором риска развития бронхиальной астмы (в мире насчитывается 200 млн пациентов с сочетанием этих заболеваний) и способствует развитию других заболеваний ЛОР-органов (синусита, отита, евстахиита, инфекций верхних дыхательных путей) [5].

В соответствии с анализом баз данных 570 964 больных АР, использование ресурсов здравоохранения и связанные с этим расходы для пациентов с круглогодичным АР составляют 1551 долл. в год на человека, для больных сезонным АР – 313. При этом косвенные затраты, связанные с потерей производительности труда, выше тех, которые возникают при бронхиальной астме [6].

АР существенно влияет на качество жизни, работоспособность, способность к обучению и является одной из самых частых причин обращения к врачу. Больные АР и другими аллергическими заболеваниями в первую очередь обращаются за медицинской помощью к врачам первичного звена здравоохранения – участковым терапевтам, семейным врачам, педиатрам. В согласительном документе «Лейкотриены И Ринит Аллергический (ЛИРА)» 2018 г. были закреплены следующие положения относительно диагностики и лечения АР: согласно действующим российским клиническим рекомендациям/протоколам, установить диагноз АР на основании анамнеза, жалоб и клинической картины, назначить лечение может врач любой специальности (педиатр, терапевт, оториноларинголог, аллерголог-иммунолог и др.). Если контроль заболевания не достигнут в течение 1,5–2 нед, рекомендуется пересмотреть терапию и/или решить вопрос о направлении пациента к оториноларингологу и/или аллергологу для подтверждения либо исключения диагноза АР [7]. Таким образом, доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи этой категории пациентов напрямую зависят от знаний и умений врачей первичного звена [8].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Причиной АР служат экзоаллергены: пыльцевые, бытовые, эпидермальные, грибковые. Аллергены пыльцы растений представляют наиболее многочисленную группу и являются причиной развития сезонных аллергических заболеваний. Большинство случаев АР у пациентов, проживающих в средней полосе России, становится следствием сенсибилизации внутридомашними аэроаллергенами. К ним относятся аллергены клещей домашней пыли семейств Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissinus, farinae и microceras, Euroglyphus, эпидермальные аллергены домашних животных (прежде всего кошек и собак), аллергены насекомых (тараканов) и плесневых грибов [9].

Механизм развития АР представляет собой классический пример немедленной IgE-обусловленной аллергической реакции. В ранней фазе развития аллергической реакции ведущая роль принадлежит гистамину, который повышает проницаемость сосудистой стенки и вазодилатацию, вызывая отек, ринорею, гиперемию. Через несколько часов начинается поздняя фаза аллергической реакции, во время которой активируется клеточный ответ: происходит адгезия циркулирующих нейтрофилов и инфильтрация тканей, при этом активированные воспалительные клетки также высвобождают провоспалительные медиаторы (цитокины, лейкотриены и простагландины), пролонгируя и усиливая аллергический каскад.

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

АР классифицируется по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания.

Формы заболевания:

• сезонный АР (САР). Возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergill и др.;
• круглогодичный АР (КАР). Развивается у пациентов с сенсибил...

Е.П. Терехова, О.В. Себекина, Н.М. Ненашева, Д.В. Терехов