Современные методы инструментальной диагностики врастания плаценты

Цель исследования. Определить эффективность ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике врастания плаценты.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты. Приведены результаты исследований последних лет, в которых определена диагностическая ценность УЗИ и МРТ. Изложены точки зрения ведущих научных сообществ, полагающихся на доказательную базу, о роли и месте каждого из методов.
Заключение. Прогностическая ценность обоих методов сопоставима. Применение МРТ может быть дополнено в случаях локализации плаценты по задней стенке или при инвазии плаценты в соседние органы.

Врастание плаценты определяется как патологическое прорастание ворсин хориона пограничной зоны, разделяющей мышечный и слизистый слой матки [1]. Многие исследователи объединяют варианты данного патологического прикрепления плаценты в различные системно-терминологические комплексы, суть которых одинакова и сводится к невозможности самостоятельного ее отделения после рождения плода. Говоря об истинном врастании, следует отметить, что с морфологической точки зрения выделяют три ее варианта в зависимости от степени инвазии ворсин трофобласта. При неглубоком внедрении, не доходящем до мышечного слоя матки, принят термин placenta accreta. Врастание плаценты в миометрий описывается как placenta increta, а прорастание серозной оболочки – placenta percreta, которое клинически является наиболее сложным вариантом [2, 3].

Анализ факторов риска, известных в качестве основных триггеров в развитии нарушения инвазии трофобласта, позволяет выделить пациентов, риск врастания плаценты у которых достоверно выше. Как уже известно, к наиболее значимыми факторам риска относятся предшествующие гистеротомии, выполненные в ходе оперативного абдоминального родоразрешения или консервативной миомэктомии, предлежание плаценты, а также различные внутриматочные вмешательства: кюретаж, аблация эндометрия и другие. Применение различных способов диагностики данного заболевания, особенно в декретированной группе, позволяет в той или иной степени определить врастание плаценты [4]. Тем не менее, не все женщины проходят должное обследование, встают на учет в женских консультациях на ранних сроках беременности, не во всех лечебно-профилактических учреждениях есть квалифицированные врачи лучевой диагностики, акушеры-гинекологи, способные грамотно вести пациенток с данной патологией. Подобные ограничивающие факторы приводят к неправильной оценке клинической картины, что является критичным, так как в любой момент может привести к массивному кровотечению или экстренной гистерэктомии и даже смертельному исходу [5].

Диагностика

Основными методами, применяемыми в диагностике врастания плаценты, являются методы инструментальной визуализации, среди которых важное место занимает ультразвуковой метод. Применение цветного допплеровского картирования уточняет особенности плодового и плацентарного кровотоков, чьи характеристики позволяют с большей точностью поставить данный диагноз и уточнить степень инвазии плаценты. Дополняющим методом служит магнитно-резонансная томография (МРТ), способствующая выявлению характерных признаков, в тех случаях, когда применение ультразвукового исследования (УЗИ) ограничено.

Следует отметить, что в редких случаях отсутствуют классические факторы риска: рубец на матке от предыдущего кесарева сечения и предлежание плаценты, которые в сочетании с недостаточным пренатальным обследованием зачастую осложняют своевременную диагностику врастания плаценты. В связи с этим данное состояние устанавливается только интраоперационно или во время влагалищных родов. Клиническая картина при данной патологии в III периоде родов во время родоразрешения через естественные родовые пути – это непрекращающееся маточное кровотечение, отсутствие признаков отделения плаценты и невозможность выделения последа ручными методами. Определение врастания плаценты во время проведения кесарева сечения не представляется сложной проблемой, так как хорошо визуализируется участок проросшей стенки матки, и полноценное отделение плаценты в данном месте не представляется возможным.

Ультразвуковое исследование

По данным ряда авторов, чувствительность УЗИ составляет от 80 до 90%, специфичность – порядка 98%, хотя имеются данные и с более скромными значениями [6, 7]. В 2014 году в исследовании, проведенном в специализированных центрах, сообщалось об уровне чувствительности, близком к 53,3%, и специфичности, равной 88%, что говорит о том, что лишь половина действительно больных с помощью данного метода будет определена в ходе диагностического поискового этапа. Общая прогностическая точность данного метода составила всего 65% [8]. Непосредственное расположение места врастания также, вероятнее всего, оказывает свое влияние на точность исследования [9].

Ультразвуковые характеристики, указывающие на врастание плаценты, могут изменяться в зависимости от срока гестации и степени зрелости плаценты, в связи с чем важную роль имеет диагностика на ранних этапах эмбрионального развития. Начиная с первого триместра возможно патологическое прорастание ворсин на различную глубин...

Виницкий А.А., Шмаков Р.Г., Быченко В.Г.