Современные методы лечения пациенток с хроническим эндометритом

Цель исследования. Изучить эффективность современных методов лечения пациенток с хроническим эндометритом (ХЭ).
Материал и методы. Нами проведен обзор имеющихся на данный момент публикаций, отражающих современные методы диагностики и лечения пациенток с ХЭ.
Результаты. В настоящее время сформировалась точка зрения о целесообразности проведения комплексной двухэтапной терапии ХЭ. По мнению некоторых специалистов эмпирическое назначение антибактериальных средств оправдано, однако ряд авторов полагает, что при их назначении необходимо учитывать видовой и количественный состав микроорганизмов, выявленных в биоптате эндометрия.
Заключение. Большинство современных исследований, демонстрирующих различные методы лечения ХЭ, анализируя эффективность терапии ХЭ, ориентируются на купирование клинических симптомов заболевания и нормализацию ультразвуковой картины эндометрия. Однако для адекватной оценки проводимой терапии необходимо изучение морфологической картины эндометрия до и после лечения. Эффективность этиотропной терапии ХЭ во многом определяется точностью идентификации возбудителя в биоптатах слизистой оболочки матки. Несмотря на разнообразие предлагаемых вариантов терапии ХЭ, лечение данного заболевания сопряжено со значительными методическими и практическими трудностями. Учитывая звенья патогенеза ХЭ и новые диагностические возможности, необходим дальнейший поиск инновационных комплексных подходов к терапии ХЭ.

Знаковым событием последнего десятилетия является реализация проекта «Микробиом человека», выполненного в 2010 году [1] на базах Национальных институтов здоровья США (NIH). Проведенное исследование показало, что в организме человека обитает более 10 тыс. микроорганизмов вирусно-бактериальной природы, представленных 8 млн уникальных генов, кодирующих белки, крайне необходимые для обеспечения процессов метаболизма в организме хозяина. Результаты, полученные в рамках этого проекта, показали, что максимальное число видов микроорганизмов обитает на деснах и в толстом кишечнике, а минимальное – во влагалище, что объясняется способностью вагинального и цервикального эпителия продуцировать антимикробные пептиды [1].

Слизистые оболочки различных биотопов, выполняя барьерную функцию, в сочетании с механизмами иммунологической реактивности, участвуют в обеспечении колонизационной резистентности макроорганизма [2] – физиологического феномена, реализующего поддержание микроэкологического гомеостаза за счет взаимодействия организма хозяина и индигенной (постоянной) микрофлоры. Стабильность индигенной микрофлоры влагалища находится под контролем гормональных и иммунных механизмов, обеспечивающих доминирование лактобацилл. Особенностью вагинальной микрофлоры является ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. Большое влияние оказывают нарушения гомеостаза, использование антибактериальных (АБ) препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства, а также развитие дисбиозов кишечника [3]. Это приводит к элиминации индигенной вагинальной микрофлоры и многократному увеличению популяционной плотности транзиторной микрофлоры, которое сопровождается снижением колонизационной резистентности, нарушением микроценоза влагалища и вторичным развитием воспалительных заболеваний [3–5].

Хронический эндометрит (ХЭ) рассматривается как клинико-морфологический воспалительный синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности [6–10]. Распространенность ХЭ окончательно не изучена и варьирует в пределах от 0,8 до 66%, составляя в среднем 15% [6, 7, 11–13]. Согласно экспертному мнению ведущих специалистов ACOG от 2015 г. [14], ХЭ – полимикробное заболевание, характеризующееся аномальными маточными кровотечениями, привычным невынашиванием беременности и бесплодием.

Диагноз ХЭ ставится на основании выявления его морфологических признаков: наличие в эндометрии лимфоидных инфильтратов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, присутствие в строме плазматических клеток и очагового фиброза в сочетании со склеротическими изменениями стенок спиральных артерий [6, 15–18]. Зарубежные морфологи, описывая «золотой» стандарт диагностики ХЭ, подразумевают: обнаружение в одном поле зрения эндометриального образца (увеличение ×400) 5 или более нейтрофилов и 1 или более плазматических клеток в строме (×120) [18, 19] или только присутствие 5 и более нейтрофилов (×400) [5]. Данную морфологическую картину ряд исследователей [5] трактует как обострение хронического воспаленного процесса в эндометрии. Наличие в одном поле зрения только 1 и более плазматических клеток (×100) и отсутствие нейтрофилов рассматривается ими как хронический или плазматический эндометрит. Согласно морфологическим критериям, предложенным A. Takebayashi и соавт. [20], для постановки диагноза достаточно обнаружения 1 и более плазмацитов в 10 не перекрываемых полях зрения (×400).

Ведущая роль в генезе заболевания принадлежит условно-патогенным микроорганизмам (УПМ), частота выявления которых достигает 58–77,5% [21, 22]. Наиболее часто среди факультативных анаэробов встречаются энтеробактерии, стафилококки, энтерококки, стрептококки, среди облигатных анаэробов – представители семейства бактероидов и пептострептококки, среди микроаэрофилов – гарднерелла [21–23]. Согласно экспертному мнению ведущих специалистов ACOG от 2015 г. [14] к ним добавлена уреаплазма. Редкими возбудителями ХЭ считаются вирус простого герпеса, а также микроорганизмы, ассоциированные с инфекциями передаваемыми половым путем и туберкулезом [16, 23, 24].

В современных условиях адекватное лечение ХЭ представляет определенные трудности, связанные с трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых и атипичных форм течения заболевания, возрастанием резистентности к АБ препаратам УПМ, выделяемых из полового тракта.

Большинство ученых сходятся во мнении о целесообразности проведения комплексной двухэтапной терапии ХЭ [10, 16, 23, 25, 26]. Первый этап заключается в элиминации инфекционного агента из эндометрия, что достигается назначением АБ препаратов широкого спектра действия, главным образом, направленных против УПМ. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании W. Andrews и соавт. [27] проанализировано динамическое изменение состава микроорганизмов в эндометрии у больных, получавших и не получавших АБ лечение. Авторы подтвердили, что назначение АБ с...

Гомболевская Н.А., Марченко Л.А., Муравьева В.В.