Урология №1 / 2023
Современные методы определения положительного хирургического края во время выполнения радикальной простатэктомии
1) РНИМУ им. Н.И . Пирогова Минздрава России, Москва, Россия;
2) ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Определение предикторов развития биохимического рецидива (БР) является одной из основополагающих задач, решение которой необходимо для достижения максимально эффективного лечения рака предстательной железы (РПЖ). Одним из активно изучаемых предикторов БР является наличие положительного хирургического края. Разработка методов определения статуса хирургического края во время выполнения оперативного вмешательства – это актуальное направление, способное повысить эффективность лечения РПЖ.
Актуальным является проведение обзора современных методов диагностики статуса хирургического края при выполнении радикальной простатэктомии.
В статье представлен описательный научный обзор, выполненный на кафедре урологии и андрологии ЛФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. В сентябре 2021 г. проведен комплексный поиск литературы, посвященной интраоперационным методам определения статуса хирургического края во время выполнения радикальной простатэктомии. Проведен поиск в базах данных PubMed и Web of Science за 1995–2020 гг. по ключевым фразам «рак простаты», «хирургический край», «радикальная простатэктомия», «биохимический рецидив», «методы определения хирургического края». На сегодняшний день разработаны и активно изучаются следующие технологии для оценки статуса хирургического края: использование аминолевулиновой кислоты, оптическая когерентная томография, оптическая спектроскопия, конфокальная лазерная микроскопия, 3D-дополненная реальность, 3D-моделирование, исследование свежезамороженных срезов.
В настоящее время основным методом лечения рака предстательной железы (РПЖ) по-прежнему является хирургическое вмешательство – радикальная простатэктомия. Несмотря на увеличение доли пациентов с локализованной формой РПЖ, широкое внедрение малоинвазивной хирургии, эволюцию хирургической техники и высокую эффективность радикальной простатэктомии, до 30% пациентов сталкиваются с биохимическим рецидивом (БР) заболевания. Пациенты, у которых выявлен БР, имеют менее благоприятный прогноз [1]. У них достоверно выше вероятность прогрессирования заболевания и летального исхода [2]. Определение и разработка предикторов развития БР являются одной из основополагающих задач, решение которой необходимо для достижения максимально эффективного лечения РПЖ. Разработка многочисленных номограмм, включающих такие параметры, как клиническая стадия, индекс Глисона, инвазия в семенные пузырьки, имеют определенные прикладные преимущества, однако прогностическая ценность этих инструментов остается неудовлетворительной. Одним из активно изучаемых предикторов БР является наличие положительного хирургического края (ПХК). ПХК – наличие опухолевых клеток
на внешней границе прохождения разреза при удалении опухоли, выявляемое при микроскопическом исследовании. Открытие отдельных способов окрашивания тканей гематоксилином и эозином произошло во второй половине XIX в. В 1878 г. Busch объединил эти методы, что позволило создать «золотой» стандарт гистологического исследовании [3]. Оптимальными требованиями к использованию современных методов определения статуса хирургического края следует считать возможность проведения in vivo, минимальный ассортимент дополнительного хирургического оборудования, высокую скорость выполнения исследования (в мин), сокращение времени оперативного вмешательства, высокуючувствительность и специфичность, большую площадь исследуемой зоны предстательной железы (3–5 см3), минимизацию ложноотрицательных и ложноположительных результатов вследствие хирургического вмешательства (в т.ч коагуляции тканей). Наконец, метод должен быть интуитивно понятным и безопасным как для пациента, так и для медицинского персонала, а образец ткани должен быть доставлен в патологоанатомическое отделение минимально поврежденным, чтобы соответствовать стандарту гистологического исследования.
В связи с вышеизложенным актуально проведение обзора современных методов диагностики, статуса хирургического края при выполнении радикальной простатэктомии.
Нами на кафедре урологии и андрологии ЛФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова выполнен описательный научный обзор. В сентябре 2021 г. проведен комплексный поиск литературы в базах данных PubMed и Web of Science за 1995–2020 гг., посвященной интраоперационным методам определения статуса хирургического края во время выполнения радикальной простатэктомии. Поиск проводили по ключевым фразам «рак простаты», «хирургический край», «радикальная простатэктомия», «биохимический рецидив», «методы определения хирургического края». На сегодняшний день разработаны и активно изучаются следующие технологии для оценки статуса хирургического края: использование аминолевулиновой кислоты, оптическая когерентная томография, оптическая спектроскопия, конфокальная лазерная микроскопия, 3D-дополненная реальность, 3D-моделирование, исследование свежезамороженныхсрезов.
Экспериментальные методы (пункты 1–5)
1. Использование аминолевулиновой кислоты
δ-Аминолевулиновая кислота (дельтаили 5-аминолевулиновая кислота, или 5-АЛК) – органическая кислота, первичный компонент синтеза тетрапирролов: порфиринов и корринов у животных и хлорофилла у растений. 5-АЛК является эндогенным соединением, одним из промежуточных продуктов синтеза гема. Ее избыточное введение в организм (или в ткани отдельных органов) приводит к ингибированию последнего этапа синтеза гема и накоплению его предшественника – эндогенного протопорфирина IX (ПпIX), преимущественно в опухолевых клетках и очагах воспаления [4]. Использование фотодинамической диагностики (ФДД) с использованием 5-АЛК была описана в ряде медицинских дисциплинах как инновационный метод интраоперационного обнаружения злокачественной ткани. Опубликованы научные работы о целесообразности использования данной методики для диагностики рака яичников, глотки и гортани, глиомы, рака молочный железы и метастазов в лимфатические узлы. Основным направлением использования ФДД в урологии является диагностика поверхностного уротелиального рака мочевого пузыря [5]. Zaak et al. впервые описали избирательное накопление ПпIX в тканях предстательной железы после радикальной простатэктомии [6] (рис. 1).
В настоящее время опубликовано несколько научных работ, посвященных применению 5-АЛК в диагностике статуса хирургического края при выполнении РПЭ [7–10]. Так, в исследование Ganzer были включены 24 пациента с локализованной формой рака п...
