Фарматека №7 / 2024
Современные методы профилактики и лечения тромбозов у онкологических пациентов с фибрилляцией предсердий: фокус на апиксабан
Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия
Исследования последних лет подтверждают, что эндотелиальная дисфункция является важным патогенетическим механизмом как при фибрилляции предсердий, так и при онкоассоциированных тромбозах. Она способствует воспалению, активации коагуляции и развитию тромбообразования, что требует разработки новых терапевтических подходов к уменьшению риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у таких пациентов. Проводимые испытания свидетельствуют в пользу использования апиксабана для лечения венозных ТЭО у пациентов с активной онкопатологией в сочетании с фибрилляцией предсердий, что подтверждает его эффективность и безопасность. Это позволяет применять апиксабан как в амбулаторных условиях, так и для длительного лечения с минимальными рисками крупных кровотечений, что является важным шагом в улучшении качества жизни онкологических пациентов.
Механизмы развития тромбозов у онкологических пациентов с фибрилляцией предсердий
Повреждение эндотелия, фибрилляция предсердий (ФП) и онкоассоциированные тромбозы (ОАТ) представляют собой взаимосвязанные патологические состояния, которые существенно влияют на прогноз и качество жизни пациента. Эти факторы связаны с повышенным риском развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО), особенно у пациентов с сопутствующими онкологическими заболеваниями [1, 2].
Подробно рассмотрим патогенетические механизмы каждого из представленных компонентов, определяющих подход к ведению пациентов. Эндотелий выполняет важные регуляторные функции, включая контроль свертывания крови, регуляцию сосудистого тонуса и воспалительные реакции. Повреждение эндотелия может приводить к дисфункции сосудов и активации системы свертывания крови [2, 3]. Основные механизмы повреждения эндотелия включают воспаление как следствие инфекции или хронических заболеваний, включая онкологические болезни; окислительный стресс, вызванный свободными радикалами; гемодинамическое напряжение, например, при артериальной гипертензии или механическом воздействии (катетеры, стенты). Повреждение эндотелия способствует активации тромбоцитов, воспалительных клеток и коагуляционных факторов, что может приводить к тромбообразованию.
ФП связана с риском образования тромбов в ушке левого предсердия. При ФП нарушается нормальный кровоток, что способствует стазу крови и повышенному риску тромбообразования. Актуальность этого состояния увеличивается у пациентов с онкологическими заболеваниями, поскольку наличие рака само по себе повышает склонность к гиперкоагуляции [4–6].
У пациентов с онкологическими заболеваниями значительно возрастает риск тромбозов [7]. Это связано с рядом факторов:
1. Прямое токсическое влияние опухоли. Опухоли могут высвобождать прокоагулянты и вещества, активирующие тромбообразование, такие как тканевой фактор, который активирует экстравазацию факторов свертывания.
2. Антинеопластическая терапия (химио-, таргетная терапия) способствует эндотелиальной дисфункции (ЭД) и активации системы свертывания.
3. Быстрый рост опухоли с компрессией сосудов.
4. Общая гиподинамия и нарушенная гемодинамика у ослабленных пациентов с онкологией.
Все эти механизмы создают условия для ОАТ [8]. В свою очередь тромбы могут локализоваться в разных отделах сосудистой системы или стать источником тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что связано с высоким уровнем смертности среди этих пациентов. Следовательно, возникает необходимость в понимании механизмов, лежащих в основе этого сложного процесса, а также в адекватном анализе и применении наиболее подходящих мер для профилактики тромбозов, связанных с раком. Существуют различные и многочисленные механизмы, определяющие потенциальные решения проблемы тромбоза, вызванного онкологическими заболеваниями, где ЭД, активация тромбоцитов и нейтрофилов, тканевого фактора, параметров воспаления, молекул адгезии оказывает прокоагулянтное действие.
ФП и повреждение эндотелия при наличии онкологического заболевания увеличивают риск развития тромбоэмболий [9]. Хаотичная и нерегулярная работа предсердий при ФП ведет к застою крови и возможному образованию тромба, который затем может мигрировать в сосудистое русло. Одновременно ЭД, вызванная как самой опухолью, так и терапией, усиливает риск тромбообразования [10–14]. Этот процесс может быть запущен даже в отсутствие явных клинических признаков тромбообразования.
Учитывая эти взаимосвязи, пациенты с онкологией и ФП требуют тщательного мониторинга, профилактики и лечения тромбоэмболий, включая использование антикоагулянтной терапии с учетом специфики рака и состояния сердечно-сосудистой системы.
Для профилактики и лечения антикоагулянтная терапия является основным методом профилактики и лечения тромбоэмболий. У пациентов с ФП и высоким риском тромбозов (включая пациентов с онкологией) антикоагулянты должны использоваться с осторожностью и регулярным контролем состояния свертывающей системы крови. Существенным моментом для дальнейших исходов представляется управление факторами риска. Контроль артериального давления, достижение целевого значения гликированного гемоглобина при сахарном диабете, снижение воспалительных процессов и коррекция метаболических нарушений могут снижать повреждение эндотелия и улучшать прогноз пациентов. Таргетная терапия и персонализированный подход могут снижать риски ОАТ, минимизируя воздействие на эндотелий и систему гемостаза.
Таким образом, сочетание повреждения эндотелия, ФП и онкологического заболевания представляет собой сложную клиническую проблему, требующую комплексного подхода к диагностике, профилактике и лечению.
