Современные методы профилактики нейтропении в онкологии

Обсуждается проблема профилактики и лечения одного из основных побочных эффектов цитотоксической терапии – нейтропении. Разработка и внедрение в клиническую практику пэгфилграстима (Неуластим) является серьезным шагом вперед в решении проблемы профилактики нейтропении и ее осложнений у пациентов, страдающих опухолевыми заболеваниями. Главными преимуществами препарата являются удобство применения как для пациента, так и для врача, а также его предсказуемая высокая эффективность.

Несмотря на значительные, подчас революционные, изменения в подходах к терапии опухолевых заболеваний, например создание и внедрение в широкую практику ингибиторов тирозинкиназ или опухолеспецифичных моноклональных антител, классическая химиотерапия еще долго будет оставаться основой медикаментозного лечения онкологических больных. А это означает, что один из основных побочных эффектов цитотоксической терапии – нейтропения, также долго будет в центре внимания клинических онкологов. Более того, демонстрация эффективности интенсивной (dose-intense), или “плотно упакованной”, циклической (dose-dense) химиотерапии, по крайней мере при некоторых заболеваниях, например злокачественных лимфомах, делает проблему миелотоксической нейтропении и связанных с ней клинических осложнений все более актуальной [1–3].

Общеизвестно, что нейтропения помимо непосредственной угрозы для жизни и здоровья пациентов, обусловленной риском тяжелых, а подчас и летальных инфекций, зачастую является причиной снижения дозы химиопрепаратов и удлинения интервалов между курсами химиотерапии, что может значительно ухудшить шансы пациента на выздоровление или снизить выживаемость. Литературные данные свидетельствуют о том, что при потенциально излечимых онкологических заболеваниях, например злокачественных лимфомах и нераспространенных формах рака молочной железы, клинически значимое уменьшение доз химиопрепаратов встречается у 20–45 % пациентов [4–7]. Не располагая надежной опубликованной статистикой, мы на основании опыта все же беремся утверждать, что в нашей стране практика снижения доз препаратов или перехода на заведомо малоэффективные программы химиотерапии при развитии тяжелой нейтропении распространена чрезвычайно широко. В такой ситуации предупреждение тяжелой нейтропении и умение бороться с ее осложнениями являются исключительно важными клиническими задачами.

Риск развития нейтропении у каждого конкретного пациента не всегда легко предсказать, равно как нелегко предсказать ее длительность, глубину, а также риск развития и тяжесть нейтропенических инфекций. Самыми важными факторами, определяющими вероятность развития нейтропении, безусловно являются интенсивность проводимой химиотерапии и резерв костно-мозгового депо пациента. Резерв в свою очередь в значительной мере зависит от возраста, предшествующей радио- и химиотерапии и инфильтрации костного мозга злокачественными клетками. Одним из самых частых осложнений химиотерапии является фебрильная нейтропения, т. е. возникновение лихорадки (по критериям Американского общества инфекционных болезней, однократное повышение базальной температуры тела ‡ 38,3 ‡С или температура 38 ‡С, держащаяся в течение часа) у пациента с нейтропенией (< 500/мкл) [8].

Следует особо подчеркнуть, что термин “фебрильная нейтропения” описывает только ситуации, когда лихорадящий больной не имеет никаких других (бактериологических или клинических) доказательств инфекции. Еще одним важным положением является то, что измерение температуры тела в подмышечной впадине (принятое в нашей стране) дает показатели ниже базальной температуры тела на 0,5 градуса. Это значит, что пациент с нейтропенией, имеющий однократный подъем температуры (37,8 ‡С), измеренной в подмышечной впадине, должен считаться пациентом с фебрильной нейтропенией. Несмотря на то что последняя является самой легкой и управляемой формой нейтропенической инфекции, она требует самого пристального внимания и немедленного лечения антибиотиками широкого спектра, поскольку запаздывание с энергичной антибактериальной терапией очень быстро может обернуться жизнеугрожающим и даже смертельным септическим эпизодом.

Помимо неблагоприятного влияния на прогноз заболевания проблема нейтропении ложится тяжелым бременем на систему медицинской помощи онкологическим больным, значительно увеличивая потребление материальных и человеческих ресурсов, зачастую существенно превышающих стоимость проведения химиотерапии. Наконец, нейтропения оказывает исключительно неблагоприятное психологическое воздействие на пациента и его семью, ведет к потере работоспособности, развитию постоянного стресса и страха перед последующей химиотерапией.

Все вышеперечисленное диктует необходимость профилактики нейтропении и сокращения ее длительности у пациентов, у которых этот риск достаточно высок. Единственными препаратами, оказывающими эффективное профилактическое действие и сокращающими длительность нейтропении, являются колониестимулирующие факторы (КСФ) – гранулоцитарные (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальные (ГМ-КСФ). Однако использование ГМ-КСФ (молграмостим – Лейкомакс, сарграмостим – Лейкин) из-...

!-->

Масчан А.А.