Современные методы профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин и их осложнений. Протективный потенциал пролонгированного режима комбинированной оральной контрацепции

Цель исследования. Определить современные направления и значение контрацепции в профилактике воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и их осложнений.
Материал и методы. Проведен анализ материалов базы Кокрейна, рекомендаций международных и отечественных профессиональных сообществ и исследований, опубликованных в открытом доступе.
Результаты. Приведены сведения об эпидемиологии, этиологии и социально-экономической значимости ВЗОМТ. Показано, что предотвращение ВЗОМТ и его осложнений включает меры профилактики на организационном и личностном уровнях. Приведены данные клинических исследований об эффективности противозачаточных средств (барьерных, КОК и ВМС), как методов предотвращения не только нежеланной беременности, но и профилактики ИППП, ВЗОМТ и их осложнений.
Заключение. Профилактические меры могут существенно снизить частоту и последствия ВЗОМТ у женщин. Пролонгированный режим комбинированной оральной контрацепции повышает ее протективный потенциал в отношении риска ВЗОМТ.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин, в особенности хронические, являются серьезной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой, обусловленной частотой этих заболеваний и осложнениями, связанными с потерей репродуктивной функции и снижением качества жизни.

Заболеваемость ВЗОМТ в России не известна, тогда как, например, в США ежегодно регистрируется 1,2 млн новых случаев [1]. В структуре гинекологической заболеваемости число пациентов с инфекционно-воспалительными процессами различной локализации занимает первое место, составляя 60–65% как во всем мире, так и в России.

Социальная значимость ВЗОМТ обусловлена высоким риском спаечной болезни, которая приводит к бесплодию, внематочной беременности и хронической тазовой боли. Прогнозируемая частота этих осложнений, основанная на компьютерной модели и учитывающая тяжесть инфекции, количество эпизодов ВЗОМТ и лечение, в когорте из 100 000 женщин в возрасте 20–24 лет, составляет 8550 случаев внематочной беременности, 16 800 – бесплодия и 18 600 – хронической тазовой боли [2].

Частота отдаленных осложнений ВЗОМТ повышается с увеличением числа эпизодов обострения заболевания. После первого эпизода бесплодие развивается у 15% женщин, а хроническая тазовая боль и эктопическая беременность – у 10%. Повторные эпизоды ВЗОМТ ассоциируются с 4–6-кратным повышением риска бесплодия [3]. В исследовании когорты женщин с лапароскопически подтвержденным сальпингитом частота бесплодия составляет 16%, из которых 67% связано с трубным фактором по сравнению с 2,7% – у женщин без сальпингита. Среди женщин с сальпингитом, которые забеременели, у 9% беременность была внематочной по сравнению с 1,9% в контрольной группе [4]. У женщин, перенесших два эпизода заболевания, частота хронической тазовой боли повышается до 30%, а у перенесших три и более – до 67% [3].

Экономические затраты (прямые медицинские расходы), связанные с осложнениями ВЗОМТ, составляют 2,7 млрд долларов, несмотря на то что большинство женщин получают помощь амбулаторно [5].

Клиническое течение ВЗОМТ в современных условиях отличается от клинической картины прошлых лет: редко развиваются классические формы заболевания; преобладают хронические процессы и первично-хронические формы со стойким рецидивирующим течением; чаще имеет место стертая клиническая картина как в острой, так и в хронической стадии; наиболее часто воспалительный процесс локализуется в придатках матки; редко поражается параметральная клетчатка и развиваются гнойные процессы [6].

Основным пусковым механизмом в развитии ВЗОМТ является микробная инвазия, в первую очередь, ИППП: C. trachomatis (30–37%) и N. gonorrhoeae (40–50%). Нередко играют роль аэробные бактерии родов Staphylococcus (53–56%) и Streptococcus (33%), а также условно-патогенная флора (G. vaginalis, E. coli, U. urealyticum) и анаэробные бактерии (20–56%). Важной особенностью хронических инфекций, поражающих половой тракт, является наличие смешанной аэробно-анаэробной флоры, ассоциированной с цитомегаловирусом (20%), вирусами простого герпеса (22%), папилломавирусами (16%), представителями класса Mollicutes (M. genitalium, U. urealiticum, M.hominis – 27%). В 15–20% случаев возбудитель ВЗОМТ выявить не удается [7, 8].

Факторами риска для ВЗОМТ являются: контакт с половым партнером, у которого выявлена хламидийная инфекция; бактериальный вагиноз; наличие двух и более половых партнеров в течение последних 6 месяцев; возраст моложе 25 лет; внутриматочные манипуляции в анамнезе; низкий социально-экономический статус; употребление алкоголя и наркотиков [5, 9].

Проблема ВЗОМТ усугубляется тем, что, несмотря на особое внимание, уделяемое ей в научно-практической литературе и общественном здравоохранении, диагностика заболевания существенно ниже ее реальной распространенности (около 60% пациентов с ВЗОМТ имеют бессимптомную форму заболевания), а своевременную медицинскую помощь в соответствии с доказательными рекомендациями получают менее 50% [10].

Успехов в профилактике ВЗОМТ и их осложнений достичь не удается. Молодые женщины, лечившиеся от ВОЗМТ, подвергаются риску нового заражения ИППП и/или ВЗОМТ в течение 48-месячного периода. Учитывая необходимость предотвращения будущих инфекций у этих уязвимых категорий пациентов, необходимо использовать стратегии снижения риска после постановки диагноза в долгосрочной перспективе [11].

Предотвращение ВЗОМТ и его осложнений рекомендуется осуществлять на трех уровнях [12, 13]:

• Первичная профилактика: наиболее эффективной мерой является профилактика ИППП – изменение стиля небезопасного сексуального поведения и использование контрацепции.
• Вторичная профилактика: предотвращение восходящего распространения инфекции из нижнего отдела генитального тракта в верхний. Скрининг на хламидийную инфекцию уменьшает риск ВЗОМТ у женщин примерно на 30–50% в течение 1 года. Женщин, у которых обнаружены Chlamydi...

Дикке Г.Б.