Современные методы в комплексной реабилитации детей с последствиями инсульта, детским церебральным параличом и черепно-мозговой травмой

Статья посвящена актуальной проблеме современной педиатрии и неврологии - комплексной реабилитации детей после перенесенного инсульта, черепно-мозговой травмы, перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС). Освещены этиологические аспекты, патофизиологические механизмы и клинические особенности данных состояний в детском возрасте. Рассмотрены современные направления комплексной реабилитации, в т.ч., с применением инновационных технологий восстановительного лечения. Показано, что диагностика и реабилитация последствий инсульта, черепно-мозговой травмы и детского церебрального паралича в детском возрасте является сложной проблемой, требующей дифференцированного комплексного подхода, с целью повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

Впоследнее время все больше внимания в педиатрии уделяется улучшению качества жизни детей, страдающих хроническими заболеваниями, и детей-инвалидов. В структуре детской инвалидности преобладают болезни нервной системы – 19,5%, психические расстройства – 14,3% и врожденные аномалии развития – 21%. С развитием медицинской науки возрастает число выживших детей после перенесенной тяжелой перинатальной патологии, черепно-мозговой травмы и инсульта с исходом в выраженные неврологические нарушения в виде двигательных нарушений, спастичности, нарушения координации, задержки психо-речевого развития.

Детский церебральный паралич (ДЦП) – заболевание, возникающее в результате поражения головного мозга в пре-, интра- и раннем постнатальном периодах или вследствие аномалии развития, характеризующееся нарушениями двигательных и статокинетических функций, а также не прогрессирующими психо-речевыми и сенсорными расстройствами, отчасти поддающимися функциональной компенсации и коррекции [23, 29]. Распространенность ДЦП в России составляет: 1,6–6,0 на 1000 доношенных детей; 9–24 на 1000 недоношенных детей с массой тела 1000–2500 г; 18–40 на 1000 детей с массой тела менее 1000 г [23]. Наиболее широко известной и распространенной в клинической практике является классификация, предложенная К.А. Семеновой (1978):

• двойная гемиплегия;
• спастическая диплегия (синдром Литтля);
• гемипаретическая форма (спастическая гемиплегия);
• гиперкинетическая форма;
• атонически-астатическая форма.

При планировании лечебно-реабилитационных мероприятий важным остается выделение стадий течения ДЦП: на ранней стадии (до 4 месяцев) отмечаются вегетативные нарушения, нистагм, судороги, внутричерепная гипертензия, синдром двигательных нарушений; в начальной хронически-резидуальной стадии (с 5–6 месяцев до 3–4 лет) формируются стойкие неврологические нарушения (стойкая мышечная гипертония, при спастических формах); в поздней (конечной) резидуальной стадии окончательно формируются патологические двигательные стереотипы, контрактуры, деформации.

Целью лечения на каждом из этапов является возможное восстановление нарушенных церебральных функций, снижение повышенного мышечного тонуса, развитие мышечной силы, восстановление подвижности в суставах, развитие координации движения, устранение патологических синкинезий и др. [35, 37, 42]. Программу лечебно-реабилитационных мероприятий определяет тяжесть ДЦП [12, 19, 23, 25, 29, 42]. Выделяют три степени тяжести: легкая – физический дефект позволяет передвигаться и иметь навыки самообслуживания; средняя – дети нуждаются в частичной помощи при передвижении и самообслуживании; тяжелая – целиком зависят от окружающих.

Классификация основных моторных функций – Gross Motor Function Classification System (GMFCS) – общепринятый мировой стандарт и применяется для объективной оценки уровня моторных нарушений у детей, основываясь на их функциональных возможностях, потребностях во вспомогательных устройствах и возможностях передвижения [19, 23]. GMFCS состоит из 5 уровней возможных функций для 4 возрастных групп: до 2 лет; с 2 до 4 лет; с 4 до 6 лет; с 6 до 12 лет с учетом возрастных двигательных возможностей ребенка. Расширенная и уточненная версия GMFCS включает следующие градации:

• 1-й уровень – ходит без помощи и ограничений;
• 2-й уровень – ходит без помощи, не выходя за пределы помещения;
• 3-й уровень – ходит с помощью вспомогательных аппаратов (ходунки, костыли);
• 4-й уровень – передвигается на коляске, самостоятельное передвижение ограничено;
• 5-й уровень – передвигается очень ограниченно.

Именно двигательные и сенсорные нарушения при ДЦП с первых дней жизни ребенка создают неблагоприятные условия для психического развития. Нарушение движений оказывает негативное влияние на развитие познавательных процессов у детей. Когнитивные нарушения при ДЦП находятся в особенно тесной взаимосвязи с двигательными расстройствами. Патология двигательной функциональной системы у детей с ДЦП является одним из важнейших факторов, замедляющих и искажающих их психическое развитие, т.к. схема положений и движений тела у них развивается с задержкой или патологическим путем, малая активность ребенка с церебральным параличом мешает ему активно познавать окружающий мир, поскольку положение многих детей с ДЦП бывает вынужденным, они подолгу лежат в одной позе, не могут поднять и держать голову, повернуться на другой бок или на живот, не могут пользоваться руками, что способствует значительному ограничению поля зрения, препятствует развитию зрительно-моторной координации. Не стоит забывать, что терапия спастичности облегчает уход за такими детьми, купирует болевой синдром от спазмированных мышц. Таким образом, ведущий дефект при ДЦП – двигательные нарушения, в значительной степени определяет специфику когнитивных функций у детей с данным заболеванием. Поэтому реабилитация детей с ДЦП должна быть длительной и комплексной, учитывать форму и степень поражения центральной нервной системы (ЦНС), ...

С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, И.О. Щедеркина, В.Е. Попов, И.Е. Колтунов