Современные патогенетические подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника – залог клинической эффективности

Представлены результаты 5-летнего наблюдения за 52 больными синдромом раздраженного кишечника (СРК) в поликлинике. Больных вели гастроэнтеролог(32 больных) и терапевты (20 больных). Отмечено, что лечение больных гастроэнтерологом достоверно снижает частоту госпитализацийи длительность пребывания на больничном листе по сравнению с лечением терапевтами, а такжеобеспечивает более высокое качество жизни пациентов.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это хроническое заболевание кишечника достаточно высокой распространенности, которая составляет в среднем от 5 до 10% в популяции. В западных странах заболевание встречается чаще (до 20% общей численности населения) [7, 8], однако отмечается рост числа случаев СРК в странах Азии. Данных о распространенности СРК в Южной Америке и Африке мало [11]. Среди пациентов врачей-гастроэнтерологов больные СРК составляют около 20%. При этом 2/3 лиц не обращаются к врачам [8]. Из тех, кто обращается, 40–70% имеют характерный психоэмоциональный статус (наличие тревоги, неуверенности, страха, депрессии, навязчивых состояний). Пик заболеваемости отмечается в возрасте 24–40 лет. Соотношение мужчины:женщины составляет 1:1, 1:2. Женщины больше склонны к запорам, мужчины – к поносам. У сельских жителей СРК встречается значительно реже, чем у городских [2].

В процессе изучения функциональных расстройств патогенез их развития был сформирован как биопсихосоциальная модель, в которой четко определено место большинства факторов, влияющих на возникновение и развитие заболеваний этой группы [5].

Факторы, влияющие на развитие СРК:

• тип личности (влияние генетики или среды);
• психосоциальные факторы – нервно-психические воздействия (хронический и острый стресс, отношение больного к психотравме);
• генетическая предрасположенность;
• низкий уровень интерлейкина-10 (ИЛ-10) в слизистой оболочке кишечника, полиморфизм ферментов обратного захвата серотонина, увеличение адренергических нейросекреторных гранул в энтеральной нервной системе;
• нарушение моторики: гиперсегментарный гиперкинез, дистонический гипо- и акинез, антиперистальтический гиперкинез.

Влияние психосоциальных факторов, типа личности и среды имеет большое значение на возникновение СРК и подверглось тщательному изучению [1]. В связи с этим важнейшую роль в помощи таким пациентам играют психотерапевтические методики и взаимопонимание врача и пациента.

К сожалению, в проведенных исследованиях было показано, что часть врачей отрицают само существование функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), другие выражают пренебрежительное или негативное отношение к пациентам, некоторые врачи склонны проводить ненужные диагностические исследования.

Симптомы функциональных расстройств кишечника связаны с комбинацией нескольких известных физиологических факторов:

• усиление двигательной активности;
• увеличение висцеральной гиперчувствительности;
• изменение иммунной и воспалительной функций слизистой оболочки (включая изменение микрофлоры);
• изменение регуляции центральной нервной системы (ЦНС)–энтерической нервной системы (ЭНС).

Роль мигрирующего моторного комплекса

В состоянии натощак моторика желудка и кишечника демонстрирует циклические изменения, получившие название мигрирующего моторного комплекса (ММК). Он состоит из четырех фаз. Сокращения начинаются в области нижнего сфинктера пищевода и желудка, а затем в 12-перстной кишке, откуда распространяются вниз по всей тонкой кишке. Первая фаза характеризуется относительным отсутствием сокращений. Во второй фазе отмечается нарастающая, нерегулярная сократительная активность, но сокращения достаточно редкие. Третья фаза – это высокоамплитудные, сильные, регулярные сокращения, которые начинаются в антральном отделе желудка или проксимальном отделе тонкого кишечника и распространяются на всю тонкую кишку. Четвертая фаза – короткий переходный период к очередному периоду покоя первой фазы. ММК у человека составляет 100–130 минут и прерывается приемом пищи. Важную роль в инициации ММК играет мотилин, локализующийся преимущественно в стенке 12-перстной кишки или проксимальных отделах тощей кишки. Серотонин и сомастатин ингибируют сокращения третьей фазы в желудке, сокращения возникают в 12-перстной кишке. Обсуждается влияние грелина на третью фазу, однако подробные исследования отсутствуют.

Моторика ЖКТ у пациентов с СРК по сравнению со здоровыми людьми имеет некоторые отличия. В исследованиях было установлено несколько фактов. Так, во время бодрствования у пациентов с СРК продолжительность постпрандиальной моторной активности была меньше по сравнению со здоровыми. У пациентов с преобладанием диареи интервалы между двумя последовательными ММК были короче, чем у пациентов с запорами. Кроме того, была выявлена значительно более активная моторика 12-перстной кишки во время второй и третьей фаз у пациентов с СРК с диареей. У пациентов с СРК с запорами показатели моторики тощей кишки во время второй фазы и показатели моторики 12-перстной и тощей кишки во время третьей фазы были значительно выше по сравнению со здоровыми добровольцами. Симрен и соавт. показали, что у пациентов с СРК вне зависимости от частоты опорожнения кишечника уровень мотилина в плазме в дневное время выше, чем у здоровых. Таким образом, данные исследования демонстрируют изменения в ММК у больных СРК.

Роль висцеральной болевой чувствительности в формировании боли

Большинство ученых считают, что висцеральная гипер...

М.В. Черногорова, Е.А. Белоусова