Современные подходы к аллергодиагностике туберкулеза в России

Аллергодиагностика является ключевым звеном скрининга с целью раннего выявления туберкулеза у детей и подростков. В обзоре приведена сравнительная характеристика современных методов аллергодиагностики туберкулеза, массово применяемых в России, с указанием их преимуществ и недостатков. Проанализирована обоснованность проведения этих тестов на разных этапах инфекционного процесса.

Аллергодиагностика является ключевым звеном скрининга детей и подростков с целью раннего выявления туберкулеза. Метод основан на определении сенсибилизации организма к антигену возбудителя путем внутрикожного введения специфического аллергена с последующей оценкой выраженности аллергической реакции. Целью скрининга с использованием аллергических проб является выявление группы риска по развитию туберкулеза для дальнейшего детального обследования, а также диагностирование заболевания у пациентов на самых ранних, субклинических стадиях развития инфекционного процесса.

Классическим методом аллергодиагностики туберкулеза является проба Манту (ПМ). Для постановки пробы используется аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении (2 ТЕ). Положительный результат на введение туберкулина свидетельствует о наличии сенсибилизации организма полноценным антигеном, содержащимся в вирулентных или с ослабленной вирулентностью микобактериях туберкулеза (МБТ) [1].

В России с 2011 г. начато массовое применение для аллергодиагностики туберкулеза другого препарата-аллергена туберкулезного рекомбинантного (АТР) в стандартном разведении, зарегистрированного под фирменным названием «Диаскинтест» (ДСТ). Основой препарата служит рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой E. coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, который содержит 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинных штаммах БЦЖ, включая российский, из которого готовятся отечественные вакцины против туберкулеза – БЦЖ и БЦЖ-М [1–4]. У лиц с туберкулезной инфекцией при внутрикожном введении АТР вызывает местную воспалительную реакцию, свидетельствующую о наличии и выраженности гиперчувствительности замедленного типа к специфическим именно для MБТ белкам [5, 6].

С целью анализа целесообразности применения методов аллергодиагностики для скрининга туберкулезной инфекции, а также оценки эффективности иммунизации БЦЖ и оценки эпидемической ситуации были изучены материалы на данную тему, опубликованные в 2009–2015 гг.

Положительная реакция на туберкулин почти всегда свидетельствует о сенсибилизации макроорганизма МБТ (инфекция или вакцинация) [7].

По данным Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы, за период 2011–2012 гг. 70,5% детей в возрасте до 17 лет, больных туберкулезом, выявлено с помощью туберкулинодиагностики [8]. Однако туберкулиновый кожный тест неточен, поскольку используемый для данной пробы туберкулин Линниковой (ППД-Л) представляет собой смесь более чем 200 антигенов, которые также содержатся в других, в частности, нетуберкулезных микобактериях. Поэтому возникла необходимость разработки новых, более специфичных диагностических методов [4].

Решение о широком внедрении ДСТ принималось на основе данных весьма ограниченных клинических исследований. Например, первичная оценка чувствительности ДСТ проведена на 72 лицах разного возраста, среди которых были как больные туберкулезом разной степени тяжести (59 человека), так и здоровые пациенты, инфицированные МБТ (13 человек). По результатам этих исследований сделан вывод о 98–100% чувствительности ДСТ, что сравнимо с чувствительностью ПМ [5].

Другие исследования [9–11] показали, что реакция на ДСТ также может давать ложноотрицательные и ложноположительные результаты. К примеру, в ранний период инфицирования, когда происходит размножение микобактерий в организме, реакция на ДСТ бывает как отрицательной, так и положительной. По прошествии нескольких лет повышается вероятность перехода инфекции в стадию персистирования, и в это время реакция на ДСТ из положительной может стать отрицательной [12]. Возможна и обратная ситуация в случае развития инфекционного процесса, когда ДСТ становится положительным спустя время после инфицирования [11, 13]. Таким образом, нельзя утверждать, что только при положительной реакции на ДСТ у детей и подростков имеются «размножающиеся МБТ» [10, 14]. Рассмотрим подробнее результаты исследований применения обеих проб как у неинфицированных лиц, вакцинированных БЦЖ, так и у инфицированных на разных этапах развития туберкулеза.

В связи с общностью антигенов в вакцине БЦЖ и туберкулине специфичность результатов ПМ недостаточна и зависит от предыдущих вакцинаций БЦЖ и кожных тестов [15–19].

Первая положительная реакция на туберкулин у...

Михеева И.В., Бурдова Е.Ю.