Современные подходы к антибактериальной терапии респираторных и лор-инфекций у детей: преодолевая резистентность возбудителей

В статье подчеркивается актуальность рационального применения антимикробных препаратов. Изложены основные причины развития приобретенной резистентности микробов к антибиотикам. Рассмотрены принципы рационального выбора антибиотиков при респираторных и ЛОР-инфекциях у детей. При высоком риске наличия резистентной флоры показана необходимость использования препарата амоксициллина/клавуланата, содержащего высокие дозы амоксициллина, клиническая и микробиологическая эффективность которого, а также благоприятный профиль безопасности доказаны в рандомизированных клинических исследованиях.

Антибиотики остаются одним из самых применяемых в педиатрии классов лекарственных средств, имеющих огромный терапевтический потенциал. Однако в современной антибактериальной терапии существуют проблемы, среди которых одна из основных – нерациональное использование антибиотиков, что в свою очередь является главной причиной появления и распространения резистентных штаммов бактериальных возбудителей.
Вторичная (приобретенная) резистентность микроорганизмов к антибиотикам – ключевая проблема терапии инфекций в XXI в. Именно она главным образом препятствует эффективному лечению пациентов с бактериальными инфекциями, способствует формированию хронических, рецидивирующих инфекций. В наибольшей степени проблема резистентности актуальна для стационаров (устойчивость возбудителей госпитальных инфекций к антимикробным препаратам), но она становится все более значимой и в амбулаторных условиях [1]. Распространение штаммов, устойчивых к основным классам антибиотиков, наблюдается в глобальном масштабе.
К основным причинам, способствующим развитию антибиотикорезистентности микробов, относят следующие [1]:
• нерациональное использование антимикробных препаратов (АМП): неправильный выбор АМП и неправильное их комбинирование, назначение для лечения вирусных и легких бактериальных инфекций; необоснованное применение АМП широкого спектра в ситуациях, когда могут также эффективно использоваться АМП с узким спектром действия;
• неадекватный режим дозирования (недостаточные дозы, нарушение кратности введения и длительности приема);
• низкий уровень инфекционного контроля (дефекты в его организации и проведении);
• широкое использование АМП в пищевой и парфюмерной промышленности, а также в сельском хозяйстве и ветеринарии;
• свободная безрецептурная продажа АМП в аптечной сети.
Особенностями формирования и распространения резистентности в России являются назначение антибактериальных препаратов без учета спектра возбудителей и их чувствительности, несоблюдение рекомендаций по режимам дозирования и длительности курсов лечения, распространенная практика необоснованного назначения антибиотиков при вирусных инфекциях.
В структуре инфекционной заболеваемости детского возраста самыми частыми являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Большинство ОРВИ не требует включения в их терапию антибактериальных средств. Однако у детей раннего возраста и у часто болеющих детей (более 8 раз в год), в т. ч. страдающих инфекционной или соматической хронической патологией, высок риск развития в дыхательных путях бактериальных осложнений на фоне первичной ОРВИ.
Показанием к назначению антибиотиков является бактериально-воспалительный процесс в верхних отделах дыхательных путей (отит, синусит, ангина, ларингит, эпиглоттит) или в нижнем отделе респираторного тракта (трахеобронхит, бронхит, пневмония). Перед педиатрами стоит задача сделать антибактериальное лечение детей целенаправленным, менее травмирующим и более безопасным в отношении нежелательных эффектов [2].
Основной задачей антибиотикотерапии является не только ликвидация клинических симптомов, но и эрадикация возбудителя из очага инфекции, а также ликвидация его персистенции. Для достижения этой цели требуется поддержание необходимой концентрации антибиотика в очаге инфекции на протяжении достаточного для причинно-значимого патогена времени [3, 4]. Для этого следует применять оптимальные способы, дозы и кратность введения препарата, учитывать способность АМП проникать в те или иные органы и ткани. Обеспечить терапевтическую концентрацию АМП в очаге инфекции можно только при знании его фармакокинетики [1, 5, 8]. При применении антибиотиков детьми следует отдавать предпочтение пероральному пути введения как наиболее щадящему. Лишь в случаях тяжелого течения заболевания антибиотики вводят инъекционно, а через 2–3 дня при достижении положительной динамики в течение болезни переходят на их пероральный прием (принцип ступенчатой терапии) [7, 9].
Ошибкой антибактериальной терапии следует считать частую смену антибиотиков и пролонгирование антибиотикотерапии до полного исчезновения клинико-лабораторных симптомов заболевания. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических симптомов не является показанием к продолжению антибиотикотерапии. Ошибочной признана и практика назначения препаратов с высокой кратностью дозирования.
Рациональное применение антибиотиков возможно только при наличии информации и о возбудителях заболеваний, и об их чувствительности к различным антибиотикам. Причем в идеале необходимо иметь сведения о локальной (региональной) чувствительности к антибиотикам.
Эмпирический выбор антибиотикотерапии должен учитывать изменения в структуре и свойствах возбудителей, рост антибиотикорезистентности [4].
Наиболее значимыми в развитии бактериальных респираторных инфекций или осложнений ОРВИ являются следующие возбудители: при бронхитах – Streptococcus pneumoniae (32–40 % случаев) и Haemophilus influenzae (15–20 %); при внебольничной пневмонии – S. pneumon...

Косенко И.М.