Современные подходы к диагностике и комплексной терапии инфекций нижних дыхательных путей у детей

Обсуждается проблема диагностики и лечения инфекций нижних дыхательных путей (ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии) у детей. Отмечается, что все методы этиологической диагностики при острых респираторных заболеваниях (ОРЗ) имеют ретроспективный характер. Принципы и характер лечебных мероприятий при ОРЗ определяются ведущими клиническими синдромами: наличием гипертермии, стеноза гортани, судорог, токсикоза, бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности и эпидемиологической ситуацией. Профилактика ОРЗ связана в основном с предотвращением контактов в эпидемический сезон, закаливанием, а также применением препаратов интерферона и других средств, повышающих неспецифическую резистентность организма, что в последнее время приобретает все большую популярность.

Инфекции нижних дыхательных путей (НДП) включают ларингит и трахеит (согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, кодируются как J04), бронхит (J20–21), пневмонию (J13–18). Важно различать внебольничные и госпитальные инфекции, т.к. этим определяется спектр патогенных возбудителей [1–4].

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения в клиническом диагнозе при острых респираторных заболеваниях (ОРЗ) указывают локализацию инфекционного процесса, этиологию (если это возможно), ведущие клинические синдромы, характер и тяжесть течения [2].

Чаще всего (95 %) острые респираторные инфекционные заболевания имеют вирусную природу, реже (обычно как осложнение вирусных инфекций) – бактериальную. Однако в ряде случаев они могут быть обусловлены атипичной флорой (микоплазмами, хламидиями, легионеллами, пневмоцистами), редко – грибковой.

Среди вирусных возбудителей ОРЗ наиболее частые вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO (Enteric Cytopathic Human Orphan)- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Hemophilus influenzae) [3].

Все методы этиологической диагностики имеют ретроспективный характер. Поэтому при назначении терапии руководствуются клиническими показаниями и эпидемиологической ситуацией [4].

Для всех ОРЗ характерна сезонность, более высокая частота в экологически неблагополучных регионах, в регионах холодного, жесткого климата, а также для детей раннего возраста в период расширения контактов, с началом посещения детского коллектива.

Острый бронхит – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, физическими или химическими факторами. Это одно из наиболее частых заболеваний НДП, обычно проявляющее у детей вирусной инфекцией, реже – ее бактериальным осложнением.

Вариации клинической картины бронхита определяются причинным фактором, этиологией респираторной инфекции. Основные симптомы острого бронхита: кашель, обычно сухой, навязчивый в начале заболевания впоследствии переходящий во влажный, продуктивный; сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологическая картина характеризуется неспецифичным изменением легочного рисунка. Инфильтративные и очаговые изменения в легочной ткани отсутствуют [3]. В классификации обычно выделяют острый (простой) бронхит, острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит [1].

Острый бронхиолит (J21) рассматривают как форму острой респираторно-вирусной инфекции с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта, что клинически нередко сопровождается выраженным бронхообструктивным синдромом (БОС) и дыхательной недостаточностью. Для острого бронхиолита характерна выраженная (до 60–80 в минуту) одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом, обилием влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов с обеих сторон (картина «влажного легкого»). Рентгенологически из-за резкого вздутия легочной ткани сосудистый рисунок может выглядеть обедненным.

Острый бронхиолит встречается преимущественно у детей первого полугодия жизни и часто обусловлен респираторно-синцитиальной или парагриппозной (III типа) инфекцией.

Прогноз бронхиолитов, как правило, благоприятный, за исключением редких случаев формирования стойких бронхолегочных изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионеллезной или аденовирусной инфекциях). В случае повторных эпизодов БОС последние чаще протекают в виде обструктивного бронхита [2–4].

Острый обструктивный бронхит (J20), так же как и бронхиолит, является проявлением острой респираторной вирусной инфекции, но в отличие от него характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. Типичный БОС, определяющий тяжесть состояния, обычно развивается на 3–4-й день ОРЗ и может сохраняться неделю и более, постепенно уменьшаясь. Рентгенологически при обструктивном бронхите определяются признаки вздутия легочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы), усиление сосудистого рисунка.

Впоследствии на фоне ОРЗ у значительного числа (54 %) детей раннего возраста возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита, которые при всем своем сходстве не сопровождаются развитием бронхиальной астмы (БА). Частота их убывает с возрастом. Рецидивы обструктивного бронхита, очевидно, обусловлены гиперреактивностью бронхов, всегда связаны с ОРЗ и обычно прекращаются к возрасту 3–4 лет [5].

Острый (простой) бронхит (J20) – наиболее частое проявление респираторной инфекции НДП. При остром простом бронхите в легких выслушиваются различного рода рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, перкуторные изменения отсутствуют. Рентгенологически при остром простом бронхите отмечается усиление бронхососудистого рисунка, чаще – в прикорневых и нижн...

Ю.Л. Мизерницкий, Е.В. Сорокина